西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：

省劳动和社会保障厅《关于进一步做好制度改革工作的意见》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

青海省人民政府办公厅
二00三年三月二十日

关于进一步做好医疗保险制度改革工作的意见

（省劳动和社会保障厅 二00三年三月）

为进一步搞好我省医疗保险制度改革，完善政策，强化管理，提高医疗保险管理服务水平，现提出如下意见：

一、积极探索困难职工医疗保障问题，完善政策，稳步扩面

(一)国有破产企业职工参加基本医疗保险，继续按照《青海省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅等三部门关于国有破产企业职工参加基本医疗保险问题意见的通知》(青政办[2000]269号)规定执行。各地应结合本地实际，积极探索建立社区服务网、站等多种方式，方便职工参保和费用报销。

(二)对有部分缴费能力的困难地区及困难企业，可采取适当降低单位缴费比例，先建立统筹基金，暂不建立个人帐户的办法，将职工纳入基本医疗保险。缴费比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。

二、加强基金征缴，严格基金管理

(一)加强医疗保险基金的征缴工作。各级政府要正确处理“保工资”与“保医疗”的关系，确保财政负担的医疗保险费按规定拨付；财政转移支付的医疗保险资金必须用于职工的基本医疗保险，不得挪用。同时，要加强企事业单位医疗保险费的征缴工作，努力提高征缴率。

(二)加强医疗保险基金管理。各级医疗保险经办机构要建立健全各项财务管理制度，明确各项基金的支付范围，加强对医疗保险基金支出的管理与监测，对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大额医疗费补助、离休人员医疗保障金等分别建帐管理，专款专用。并要加强医疗保险信息管理建设，对各项基金的收入、支出和结余进行动态管理，实行必要的监控，确保基金安全。

三、完善多层次医疗保险体系，妥善处理医疗费用个人负担问题

(一)抓紧建立公务员医疗补助制度。各地要认真执行《青海省国家公务员医疗补助指导意见》，结合实际确定筹资比例，明确补助范围，严格经费使用。

(二)鼓励有条件的企业建立企业补充医疗保险。企业在按规定参加基本医疗保险的基础上，可自主决定建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。企业补充医疗保险资金由企业或行业管理和使用，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助。

(三)全面建立大额医疗费用补助制度，妥善解决超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的支付问题。各地可参照《青海省省直单位职工大额医疗费用补助办法(试行)》(青政办[2001]153号)的做法，抓紧建立大额医疗费用补助制度。

(四)妥善处理医疗费用个人负担问题。对部分费用较高的门诊慢性病患者或重症出院后需长期维持治疗者，导致患者个人医疗费负担较重的，可根据统筹基金的承受能力，在个人自负起付标准后给予一定比例的医疗费用补助。

(五)探索建立社会医疗救助制度。在各级政府主导下，发挥财政、、卫生、民政、工会等部门作用，采取政府拿一点、社会捐一点、单位缴一点的办法，建立医疗救助基金。按照公正、公平的原则，严格界定医疗救助对象，实施对特困职工的医疗救助。

四、加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督考核

(一)严格准入条件。劳动保障部门要会同卫生、药品监督管理部门按照《青海省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》(青劳社厅发[2000]82号)和《青海省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》(青劳社厅发[2000]83号)的要求，对定点医疗机构和零售药店资格进行审核，将符合条件的纳入定点范围。各定点零售药店要严格按照《药品经营质量管理规范》加强管理，2004年底以前没有通过GSP达标认证的零售药店，要逐步退出定点零售药店。

(二)加强协议管理。医疗保险经办机构应与具备资格的医疗机构和零售药店签订服务协议，要结合当地实际细化协议内容，根据医疗机构的级别、专科类别等特点，对基本医疗保险药品目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用所占比例提出具体指标，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制要求。

(三)加强定点医疗机构和定点零售药店的监督、考核，对违反医疗保险政策规定的定点医疗机构和定点零售药店，劳动保障行政部门要视情况责令限期整改，直至取消定点资格，经办机构要依据协议追究违约经济责任。

五、提高医疗保险管理服务水平

(一)加强队伍建设。各级劳动保障部门都要重视医疗保险干部队伍的培训教育工作，努力造就一支政治可靠、业务精通、作风扎实、纪律严明、服务热情的医疗保险管理队伍。

(二)提高服务水平和服务质量。医疗保险经办机构应建立健全医疗保险业务管理制度、操作规范和内部管理制度，努力提高服务水平和服务质量。有条件的地区要加大医疗保险管理办公现代化资金的投入，提高业务经办和管理服务水平。