各镇人民政府、街道办事处，区政府各委、办、局，各区属公司：

　　区医保办制订的《金山区小城镇门急诊补充保险实施细则（试行）》，已经区人民政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

　　二○○四年四月八日

　　金山区小城镇社会保险门急诊补充保险实施细则（试行）

　　根据上海市人民政府办公厅沪府办[2003]61号、上海市局沪医保[2004]2号及金山区人民政府金府[2003]33号文件精神，为了确保本区小城镇社会保险门急诊补充保险的顺利实施，特制定本实施细则。

　　一、适用范围

　　按规定参加小城镇基本社会保险并参加门急诊补充保险的用人单位和个人以及被征用土地人员。

　　二、缴费基数和比例

　　门急诊补充保险资金由用人单位和从业人员同比例缴纳，缴纳小城镇基本医疗保险费时一并征缴。

　　（一）缴费基数：用人单位的缴费基数是按本单位上年度职工工资总额确定，从业人员的缴费基数是按本人上年度工资收入确定，被征用土地人员一次性缴费的基数为上年度本市职工月平均工资的60％。

　　（二）缴费比例：用人单位和从业人员同比例缴纳，一般不低于缴费基数的3％；被征用土地人员由征地单位一次性缴费的，同样不低于缴费基数的3％。

　　（三）被征用土地人员如重新就业后，可由用人单位与从业人员共同缴费。

　　三、资金管理

　　由社会保险经办机构负责镇保门急诊补充保险费的征缴工作，为参保人员建立个人帐户，并按规定将门急诊补充保险费全额计入个人帐户。

　　个人帐户资金分为当年帐户资金和积累帐户资金。

　　四、个人帐户资金的计入及计息

　　（一）个人帐户资金计入

　　镇保门急诊补充保险个人帐户资金，在每个医保年度末，按缴费比例，分别计入当年帐户和积累帐户。计入办法如下：

　　1、从业人员，按其单位和个人在一个医保年度内实际缴纳镇保医疗保险费的月份和基数计算缴费比例，缴费比例2％以下部分计入当年帐户，超过2％部分计入积累帐户。

　　从业人员按月领取养老金的当年，其积累帐户资金一次性划入当年帐户。

　　2、被征用土地人员，其一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费比例2％以下部分按缴费年限分摊，逐年计入到当年帐户，超过2％以上部分计入积累帐户。

　　被征用土地人员按月领取养老金的当年，其积累帐户资金按缴费年限分摊，逐年计入到当年帐户；其领取养老金前缴费比例2％以下部分按缴费年限分摊后有结余的，在其按月领取养老金当年一次性划入当年帐户。

　　3、参加过城保或从外省市调入人员，有个人医疗帐户资金转入的，转入资金计入当年帐户。

　　4、上述人员按月领取养老金后，镇保医疗保险缴费年限超过20年的，按有关规定在当年帐户中计入资金。首次领取养老金当月至月末，不足一年的，按领取养老金之月起至所在医保年度末的实际月数计算并计入。

　　（二）个人帐户资金的计息

　　每个医保年度末，镇保门急诊补充个人帐户资金余额按规定计息，计息额分别计入当年帐户和积累帐户内。

　　五、个人帐户资金的使用

　　（一）个人帐户中的当年帐户资金使用规定。

　　1、参加合作医疗的资金使用

　　（1）被征用土地人员：在每个医保年度末，各镇合作医疗基金管理站将参加合作医疗的被征用土地人员的名单及本镇合作医疗的缴费标准报区医保事务中心，区医保事务中心对各镇提供的信息进行审核、汇总后报送市医保中心，市医保中心根据区医保中心提供的信息，在医保年度初，将相应的个人当年帐户资金划拨至区医保事务中心，由区医保事务中心根据各镇提供的信息向镇合作医疗基金管理站划拨相应的个人当年帐户资金。

　　（2）其他人员：在各镇合作医疗基金管理站办理参加合作医疗的有关手续，所交的费用先由个人现金支付，然后凭收据到区医保事务中心（以下简称区医保中心）办理报销，当年帐户资金缴纳合作医疗规定筹资经费的不足部分，由个人自负。

　　有关合作医疗管理办法由区合作医疗基金管理委员会另文规定。

　　2、帐户余额资金使用

　　当年帐户资金余额部分可用于在本市定点医疗机构门急诊的医疗和定点零售药店购药，参保人员发生的符合医疗保险规定的医疗费用，先由本人现金支付，在下一个医保年度起始的三个月内，持有效身份证明、医疗费收据（原件）、病史资料等，到单位所在地的区医保中心申请零星报销。目前暂行现金报销，今后实现持卡就医，网上结算。

　　当年帐户资金可跨年度结转使用，用完为止。

　　（二）积累帐户资金不能直接使用，需按规定转入当年帐户后使用。

　　六、其他

　　（一）参保人员发生医疗费自负困难等特殊情况，当年帐户资金不能足额支付的，可向区医保中心申请将积累帐户资金部分转为当年帐户资金。

　　（二）参保人员死亡或出国（出境）及到外省市工作且注销本市户籍的，其镇保门急诊补充保险个人帐户予以注销，帐户资金余额以现金方式归还本人或其法定继承人。

　　（三）符合医保规定的医疗费是指符合城镇职工基本医疗保险、诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准及其他相关规定的医疗费用。按规定筹资水平参加合作医疗的，按户籍所在地的镇合作医疗规定享受门急诊医疗待遇。

　　七、实施时间

　　本实施细则从2003年10月20日起试行。

　　八、解释单位

　　本实施细则由金山区医疗保险办公室负责解释。

　　金山区医疗保险办公室
　二○○四年三月三日