第一章　总则

　　第二章　参保对象及权利和义务

　　第三章　基金收缴和管理

　　第四章　合作待遇

　　第五章　管理和监督?

　　第六章　附则

　　

各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：

　　现将《镇江市合作医疗保险暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

　　二○○四年四月二十九日

镇江市合作医疗保险暂行办法

　　第一章　总则

　　第一条　为建立城乡合作医疗保险制度，进一步完善社会医疗保险体系，增强公民抵御疾病风险的能力，提高身体健康水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称合作医疗保险，是指实行政府组织引导，农村和城镇居民缴费、集体扶持和政府资助相结合，以大病（住院）统筹为主的医疗互助共济制度。

　　第三条　本办法适用于本市市区（含京口区、润州区、镇江新区，下同）范围内的合作医疗保险的实施和管理工作。

　　第四条　合作医疗保险应坚持“低水平、广覆盖”的原则；坚持保障水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持“政府引导、全员参保”的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则。

　　第五条　镇江市医疗保险局（以下简称市医保部门）受市政府的委托，负责市区合作医疗保险的行政管理工作。主要职责是：

　　一、研究确定市区合作医疗保险的规划、实施原则；

　　二、起草制定合作医疗保险制度的各项政策措施，经市政府批准后组织实施；

　　三、负责对合作医疗保险的经办机构、定点医疗机构等实施单位进行监督管理；

　　四、指导并协助区政府（新区管委会）做好参保、基金收缴等有关工作。

　　第六条　镇江市医疗保险基金管理中心（以下简称基金中心）和镇江市医疗保险结算中心（以下简称结算中心）是市区合作医疗保险的经办机构。

　　基金中心主要职责如下：

　　（一）负责合作医疗保险的参保手续办理、变更等业务管理工作；

　　（二）负责合作医疗保险基金运行管理的基金收缴、财务、统计等日常业务工作；

　　（三）负责合作医疗保险的计算机信息网络的管理工作；

　　（四）定期公布合作医疗保险基金的运行状况，接受参保人员及有关部门的监督与审计。

　　结算中心主要职责如下：

　　（一）负责合作医疗保险基金的结算业务管理工作；

　　（二）负责定点医疗机构门诊费用优惠政策的落实工作；

　　（三）负责与有关部门定期或不定期地开展对定点医疗机构的监督、检查和考核工作。

　　第七条　合作医疗保险纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

　　第二章　参保对象及权利和义务

　　第八条　下列人员（应参加基本医疗保险或已参加住院医疗保险的人员除外）属于合作医疗保险参保对象：

　　一、持有市区户口的农村居民（包括乡镇居民），以户为单位参加（以村为单位的参保率不得低于75%）；

　　二、未参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇居民；

　　三、大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生（含幼儿园，下同），由家长（或学生）委托学校代为办理；

　　四、城镇职工未满十八周岁的不在校子女（以下简称职工子女，含学龄前儿童，下同）。

　　持有一年以上暂住证的非本市户口居民，可根据自身经济条件等情况参加。

　　第九条　合作医疗保险参保人员享有下列权利：

　　一、接受辖区内合作医疗保险管理机构提供的免费建立健康档案、健康咨询、健康教育等卫生服务；年度内未发生医疗费用的，享受一次免费健康体检。

　　二、享受本办法规定的合作医疗保险待遇；

　　三、享有合作医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

　　第十条　合作医疗保险参保人员应履行下列义务：

　　一、遵守本办法及其他相关政策规定；

　　二、及时、足额缴纳参保费用；

　　三、服从合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。

　　第三章　基金收缴和管理

　　第十一条　合作医疗保险基金由下列各项构成：

　　一、参保人员个人缴纳的合作医疗保险费；

　　二、市、区政府的补助资金；

　　三、集体扶持资助的资金；

　　四、合作医疗保险费的利息；

　　五、社会捐助的资金；

　　六、依法纳入合作医疗保险基金的其他资金。

　　第十二条　合作医疗保险费由政府补助的资金和参保人员个人缴纳的保险费两部分组成。合作医疗保险费年人均筹资标准为65元。

　　一、政府补助资金。

　　政府对参保的农村居民（含农村户口在校学生、撤组转户的居民，下同）实施财政补助政策，市、区（新区）财政按每人每年20元予以补助，其中市财政按每人每年5元予以补助；区（新区）及乡镇财政按每人每年15元的标准予以补助。区（新区）、乡镇二级财政的具体补助标准由区人民政府（新区管委会）自行确定。

　　二、参保人员的个人缴费按下列标准筹集：

　　（一）参保的农村居民按每人每年45元的标准缴纳；有条件的乡村集体经济组织可对农民缴费部分给予适当扶持。

　　市区范围内的经民政部门核准的享受农村居民最低生活保障的人员、农村五保户、重点优抚对象，其参加合作医疗保险的个人缴费部分统一由同级民政部门代为缴纳，并在财政安排的相应专项资金中列支。

　　（二）城镇居民按每人每年65元的标准缴纳。其中享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员，由单位和个人各承担一半；在个体经济组织等单位工作的从业人员，由雇主和个人各承担一半；其他人员由个人缴纳；

　　（三）在校学生按每人每年45元的标准缴纳。其中，农村户口的在校学生由政府财政补贴20元；享受公费医疗待遇的大中专学生，由所在学校承担20元；其他在校学生由负责其医疗待遇的单位承担20元。职工子女按每人每年65元的标准缴纳。享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担30元。其他人员由个人缴纳。

　　（四）符合参保条件的非本市户口居民及其他参保人员均按每人每年65元的标准缴纳。

　　第十三条　合作医疗保险基金的个人缴费部分及乡镇集体经济组织的扶持资金，其收缴工作坚持一级对一级负责的原则，由区人民政府（新区管委会）负责按乡镇（街道）、社区、村（居委会）落实。在校学生由所在学校代收。职工子女由负责其医疗待遇的父母单位代收。

　　基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。

　　市、区（新区）的补助资金由本级财政根据实际参保人数予以直接划拨。

　　第十四条　合作医疗保险基金实行统一管理（学生及职工子女与其他参保人员医保基金，分帐核算）、财政专户储存、专款专用。在此基础上，经市财政部门批准，由基金中心和结算中心分别设立合作医疗保险基金收入户和支出户，实行收支两条线管理。财政专户储存的合作医疗保险基金，其当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，所得利息并入基金。合作医疗保险基金及其利息免征税费。

　　第十五条　合作医疗保险实行基金收缴截止日制度，即每年的11月30日为收缴基金截止日，基金收缴截止日前缴纳合作医疗保险费的，参保人员方可在下一年度内（其中在校学生及职工子女的年度期为该年9月1日至次年8月31日，下同）享受合作医疗保险的相关待遇。凡未在规定的收缴截止日之前缴纳合作医疗保险费的，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。未在两年启动期（2004年、2005年）内参保的，参保时应补缴历年度应缴的保险费。

　　第十六条　合作医疗保险基金执行统一的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、医保部门负责对合作医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医疗保险经办机构的合作医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

　　第十七条　合作医疗保险基金的使用和管理等，接受市社会医疗保险基金监督委员会的定期检查和监督。

　　第十八条　合作医疗保险费的缴费金额需要调整时，由市医保部门会同市有关部门提出具体方案，报市人民政府批准。

　　第四章　合作医疗保险待遇

　　第十九条　参保人员患病所发生的基本医疗费用，按照由市医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围和不予报销的项目范围、基本医疗保险药品报销目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

　　第二十条　参保人员患病，必须持由市合作医疗保险经办机构制发的《合作医疗保险证》、《合作医疗保险病历》及《合作医疗保险卡》，到由合作医疗保险经办机构为其确定的定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定执行：

　　一、参保人员（职工子女、学生除外）发生的符合规定的医疗费用，在定点的社区卫生服务中心（站）、乡镇（街道）卫生院、区医院门、急诊治疗的，由定点医疗机构给予直接减收15%的优惠；在定点的乡镇（街道）卫生院、区医院住院治疗的，给予减收10%的优惠。在其他定点医疗机构及非定点医疗机构门急诊、住院治疗的，不享受减收优惠。

　　二、参保人员（职工子女、学生除外）患病住院所发生的符合规定的医疗费用，分次结算，分段补偿。其补偿支付标准为：

　　1.300元（含300元）以下的部分由个人自付；

　　2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿20%；

　　3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿30%；

　　4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿40%；

　　5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿50%；

　　6.30000元以上的部分，合作医疗保险基金补偿60%.

　　合作医疗保险基金全年累计最高补偿金额为30000元。

　　三、职工子女、在校学生因疾病而发生的符合规定的住院医疗费用、因意外伤害事故（仅限无责任人的意外伤害事故，下同）而发生的符合规定的门、急诊医疗费用以及需补偿的其他费用，按下列规定执行：

　　（一）住院期间发生的符合规定的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。具体补偿支付标准为：

　　1.300元（含300元）以下的部分，由个人自付；

　　2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿40%；

　　3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿50%；

　　4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿60%；

　　5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿70%；

　　6.30000元以上50000元（含50000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿80%；

　　7.50000元以上100000元（含100000元）以下的部分，合作医疗保险基金补偿90%；

　　8.100000元以上的部分，合作医疗保险基金补偿95%.

　　合作医疗保险基金全年度累计最高支付限额为100000元。

　　（二）在校学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由合作医疗保险基金补偿50%.

　　享受计划生育独生子女“三免”政策待遇的职工子女、在校学生，其门诊医疗费用和不符合本办法报销规定的住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位，按计划生育独生子女政策待遇的有关规定执行。

　　第二十一条　合作医疗保险实行首诊及转诊登记制度。

　　一、参保人员（不含职工子女、学生）原则上应首先在所在地的定点医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由所在地定点医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。

　　首诊在市区非所在地定点医疗机构就诊以及未办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予补偿。

　　转诊至市区二级及以上定点医疗机构或者在辖市（含丹徒区）定点医疗机构就诊的，其住院医疗费用的补偿均按本办法第二十条第一款第二项规定的补偿比例下降10个百分点后予以补偿。

　　二、职工子女及在校学生可依据就近原则在市区范围内各A+类定点医疗机构就诊。

　　三、因病情需要转院到外地医院住院治疗的参保人员（含职工子女及在校学生），由市、区二级及以上定点医疗机构出具转诊手续，并至所在地的定点医疗机构办理登记手续后，其发生的符合规定的住院医疗费用，分别按本办法第二十条第一款第二、三项规定的补偿比例的50%予以补偿。未办理转诊登记手续而擅自至外地医院住院治疗的不予补偿。

　　在本市非定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用一律不予补偿。

　　第二十二条　急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊住院，但应由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至所在地的定点医疗机构补办转诊登记手续。

　　第五章　管理和监督

　　第二十三条　合作医疗保险实行定点医疗机构、定点医师管理。其具体管理办法，由市医保部门按社会医疗保险的有关规定执行。

　　第二十四条　市医保部门应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡”的原则，对年度合作医疗保险的医疗费用实行总额预算、分段管理、两级结算的办法，具体办法由市医保部门另行制定。

　　第二十五条　参保人员有权对合作医疗保险工作进行监督；有权查询合作医疗保险费的缴纳和享受合作医疗保险待遇等情况，合作医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。合作医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示合作医疗保险的政策及有关规章制度，同时，在村、社区、街道要按季张榜公布医疗费用收支及参保人员待遇享受情况，接受群众及社会的监督。

　　第二十六条　参保人员有权对合作医疗保险费收支、合作医疗保险待遇给付及定点医疗机构医疗服务中的违法、违规行为进行举报，医保、卫生、监察等部门接到举报后应及时调查，并按法律、法规和《镇江市社会医疗保险暂行办法》等有关规定予以处理；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六章　附则

　　第二十七条　对模范执行合作医疗保险政策规定及工作成绩显著的定点医疗机构和有突出贡献的工作人员，由市政府进行表彰奖励。

　　第二十八条　合作医疗保险实行多缴费，享受待遇亦高的办法，但实施必须以村（居委会）或以社区为单位集体参加并缴费为基础。即在本办法规定的缴纳标准基础上，设45元缴费标准为一个档次，参保人员每提高一个缴费标准档次，其享受的合作医疗保险补偿待遇标准即提高5%，其年度最高累计补偿金额也相应提高5000元。但提高的补偿待遇的最高比例不得超过30%，年度合计最高累计补偿金额也不得超过60000元。

　　第二十九条　提取合作医疗保险基金的5%建立市级合作医疗风险调节资金，主要用于调节和弥补市区合作医疗保险基金所出现的亏损风险及其他疾病风险。

　　第三十条　合作医疗保险实行缴费年限制度，并建立与社会基本医疗保险制度相衔接的机制。参保人员在已具备参加社会基本医疗保险经济能力的情况下，需转入社会基本医疗保险的，应以转入时上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按7%的比例补缴足其合作医疗保险缴费年限期间的基本医疗保险费差额后，其缴纳合作医疗保险费的实际缴费年限，可按社会基本医疗保险的缴费年限予以累计计算。按7%比例补缴的基本医疗保险费，其中4%划入本人的个人医疗账户，3%划入社会统筹基金。

　　第三十一条　本办法涉及的有关区（管委会）合作医疗保险管理工作，由区（管委会）合作医疗保险领导小组及其办公室负责组织实施。

　　第三十二条　辖市及丹徒区人民政府可参照本办法，结合本地实际，制订相应的政策措施。

　　第三十三条　本办法由镇江市医疗保险局负责应用解释。

　　第三十四条　本办法自2004年7月1日起施行。原《镇江市职工子女及学生住院医疗费用统筹暂行办法》同时废止。本市以往有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。