申请人：___(姓名、性别、年龄、籍贯、住址)

　　申请事由：请求人院宣告___(失踪人姓名)失踪

　　事实和理由：

　　申请人___与被申请人___系___(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其____(写明失踪的原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告___为失踪。

　　此致

　　______人民法院

　　申请人：___(签名或者盖章)

　　____年__月__日