申报人：______公司

　　地址：__________

　　法定代表人：______

　　被申报人：________公司(破产企业)

　　申报债权数额：人民币____万元

　　申报的事实和理由：

　　____年__月__日，申报人与被申报人签订_________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至____年__月__日，共欠申报人人民币本金____万元，利息____万元，共计____万元。其中，被申报人于____年__月__日的还款已经扣除。

　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

　　申报人计息公式是：___________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　______人民法院(受理破产案件人民法院)

　　申报人：______公司

　　年　　月　　日