申请人：A，男，××岁，×族，××省××市人，××市××厂工人，住本市××路××号。系犯罪嫌疑人B之父。

　　被申请取保候审的犯罪嫌疑人：B，男，××岁，××市人，××市××厂工人。因涉嫌伤害罪，于××年××月××日被××市××区公安局刑事拘留，现关押在××区看守所。

　　(应祥述事实经过，此略。)

　　申请人为保证被申请取候候审的犯罪嫌疑人B遵守有关规定，提出由C担任保证人。保证人C系申请人A之妹，女，××岁，××市××区××局干部，为人正派，有固定收入和住处，有能力履行保证义务。

　　申请人和保证人保证监督被保证人B严格遵守有关规定，做到：(1)保证不离开本市;(2)保证随传随到;(3)保证不干扰证人作证;(4)保证不毁灭、伪造证据或串供。并且保证随时向执行机关报告被保证人的情况。

　　此致

　　××市××区人民法院

　　申请人：A(签字)

　　保证人：C(签字)

　　××年××月××日