中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

　　我/我(公司)_________地址在_________是_________国国籍/依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。

　　□驳回

　　□复审

　　□商标争议裁定

　　□撤销注册不当商标复审

　　□撤销注册不当

　　□撤销注册商标复审

　　□驳回转让复审

　　□驳回续展复审

　　委托人(签字)：_________　　　　　　　受托人(签字)：_________

　　地址：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________

　　邮政编码：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________