广州市生育保险计划生育手术费用报销审核表
www.110.com 2010-08-12 15:02
| 参保单位（或参保人）填写 | ||||||||||||||||||
| 参
保 单 位 |
名称 | 参保人 | 姓名 | |||||||||||||||
| 社保号 | 个人电脑号 | |||||||||||||||||
| 所在区 | 电话 | |||||||||||||||||
| 联系人 | 单位盖章： 年 月 日 |
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| 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 所属社保基金中心 | ||||||||||||||||||
| 申报理由
（在相应栏 目上打√） |
放置宫内节育器 | 输卵管结扎术 | ||||||||||||||||
| 取出宫内节育器 | 输精管结扎术 | |||||||||||||||||
| 人流术（负压吸宫） | 输卵管复通术 | |||||||||||||||||
| 人流术（钳刮术） | 输精管复通术 | |||||||||||||||||
| 引产术 | ||||||||||||||||||
| 就医医院 | ||||||||||||||||||
| 所带资料
（在相应栏 目上打√） |
就医病历复印件 | 医疗费发票 | ||||||||||||||||
| 诊 断 证 明 | 医疗费用明细单 | |||||||||||||||||
| 计划生育服务证 | 异地手术申请表 | |||||||||||||||||
| 其它证明 | 批准复通术证明 | |||||||||||||||||
| 发生医疗费用 | 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟
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