摘 要：医疗保险基金的运行、保值和增值是医疗保险制度赖以存在和发展的基础，直接关系到人民群众的切身利益和社会秩序的稳定。当前，作为医疗保险工作核心的基金管理面临着新的考验，出现了基金被挤占、挪用，缴存不实以及基金管理中的违规等问题。本文试图通过对医疗保险基金的性质、基金经办人员的身份认定以及医疗保险基金管理中骗保行为性质的分析，从法律角度对基金运行提出可行性的建议。

　　关键词：医疗保险基金;运行风险;法律分析;制度完善

　　医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。当前，在医疗保险基金运行过程中，由于法律制度的缺失，各种违规行为比较隐蔽，督查力度不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了较大压力。

　　一、对医疗保险基金运行风险的原因分析

　　1、医疗保险基金制度的立法不足。主要表现在三个方面：第一，立法层次较低。依据《宪法》的原则，《劳动法》对社会保险制度作了一般性规定，仍缺乏权威性高、操作性强的法律规定，而且存在大量的地方法规、规章，导致适用的盲目性和随意性。第二，法律规范不统一。医疗保险制度在某一地区是统一的，但稍微跨越地区即不统一，甚至差距很大，不能使医疗保险制度处于一种有序的状态。第三，医疗保险基金法律责任规范不足。医疗保险基金的拒缴、欠缴保险费，以及挤占、挪用保险基金行为承担何种法律责任及其制裁措施缺乏详细的法律规定。

　　2、处罚力度不够。当前，在医疗保险基金管理过程中，对违规行为的处罚更多的是行政手段，没有上升到刑事处罚的高度。例如，定点医疗机构违规骗保行为发现被查处时，最严重的处罚也只能是取消其定点资格;个人骗保数额较大的情况下符合一定条件时可以追究刑事责任，但大多数骗保行为数额较小，不构成诈骗犯罪。机会成本低就会助长投机行为，如果医院、患者通过违规手段获取了不当得利，却没有受到惩罚，或惩罚很轻。现行法律没有明确规定作为上述行为的主体即医疗保险机构及其经办工作人员的性质和行为客体即医疗保险基金及其财产制度的性质，不仅导致理论认识存在着争议，还导致刑事司法实践出现偏差，削弱了医疗保险基金的法律保护力度。

　　3、缺乏有效的内部监督制度和征缴稽核力度。在医疗保险基金征缴方面存在着乱收费、超范围收费的现象，而在管理使用方面，则存在着基金被挪用、挤占、浪费、流失，甚至被个别经办人员中饱私囊。出现这些问题的一个重要原因是缺乏有效的基金运行内部管理监督机制。根据有关法规要求，医疗保险基金应实行收支两条线，而这一规定并没有得到很好的贯彻。医疗保险基金有一个显著特征，就是收支渠道复杂，资金来源多样，管理和经办环节多，部分基金并没有完全被纳入预算管理范围，而由基金获取单位自行支配。