送养人：卢x文，男，xx省xx县，1945年出生，教师，住Xx市xx路x号，被收养人生父。
　　李x英，女，xx省，x县，1947年出生，教师，住址同上，被收养人生母。
　　收养人：李x明，男，xx省xx县，1940年出生，职员，住xx市xx路x号。
　　陈x芳，女，xx省xx县，1939年出生，医生，住址同上，住xx市xx路x号。
　　收养人李x明是送养人李x英的胞兄。李x明同陈x芳结婚后，一直无生育。而卢x文，李x英又是多子女户，有三男一女。经协议，卢、李夫妇愿将他们的幼子卢x辉过继给李、陈夫妇为养子，被收养人也表示愿意。一致协议如下：
　　一、被收养人卢X 逃于本协议签订之时起，即为李x明、陈x芳的养子；
　　二、卢x辉改名为李x辉；
　　三、卢x辉以父母呼其养父母；
　　四、今后，上列三方应共同遵守法律所规定的的权利和义务。
　　李x明、陈x芳对卢x一辉承担父母对子女的扶养责任。
　　卢x辉今后应对李x明、陈x芳尽子女对父母的赡养责任。
　　卢x辉应听从养父母的教育，努力学习，养成良好品德。
 
立书人：
卢x辉（签名盖章）
李x英（签名盖章）
李x明（签名盖章）
陈x芳（签名盖章）
卢x辉（签名盖章）
 
证明人：
邱xx（签名盖章）
胡X X（签名盖章）
 
19x X年x月X日