送养人：卢×文，男，××省××县，1945年出生，教师，住××市××路×号，被收养人生父。

　　李×英，女，××省××县，1947年出生，教师，住址同上，被收养人生母。

　　收养人：李×明，男，××省××县，1940年出生，职员，住××市××路×号。

　　陈×芳，女，××省××县，1939年出生，医生，住址同上。

　　被收养人：卢×辉，男，××省××县，1977年出生，住××市××路×号。

　　收养人李×明是送养人李×英的胞兄。李×明同陈×芳结婚后，一直无生育。而卢×文、李×英又是多子女户，有三男一女。经协议，卢、李夫妇愿将他们的幼子卢×辉过继给李、陈夫妇为养子，被收养人也表示愿意。一致协议如下：

　　一、被收养人卢×辉于本协议签订之日起，即为李×明、陈×芳的养子;

　　二、卢×辉改名为李×辉;

　　三、卢×辉以父母称呼其养父母;

　　四、今后，上列三方应共同遵守法律所规定的的权利和义务。

　　李×明、陈×芳对卢×辉承担父母对子女的抚养责任。

　　卢×辉今后应对李×明、陈×芳尽子女对父母的赡养责任。

　　卢×辉应听从养父母的教育，努力学习，养成良好的品德。

　　立书人：

　　卢×文(签名盖章)

　　李×英(签名盖章)

　　李×明(签名盖章)

　　陈×芳(签名盖章)

　　卢×辉(按手指印)

　　证明人：

　　邱××(签名盖章)

　　胡××(签名盖章)

　　20××年×月×日