申 请 人
填表日期
中华人民共和国司法部监制
填 表 说 明
一、申请从事业务,应按所列栏目认真填写,所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用A4规格纸印制,可自行双面复印。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外,其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式两份。同时报送电子版。
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申 请 人 |
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预核名称
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住 所 |
地址
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电子 信箱 |
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电话
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传真 |
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邮编 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称
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电话 |
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机构负责人
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职务
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职称 |
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电话 |
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资金数额 |
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申请司法鉴定业务范围
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法定代表人或机构负责人签名(签章) |
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主 要 鉴 定 仪 器 设 备 目 录
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名称及型号 |
购入时间 |
数量 |
购入价格
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申 请 执 业 司 法 鉴 定 人 名 单
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姓 名 |
性别 |
身 份 证 号 |
学历
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技术职称 |
行 业 执业资格 |
与鉴定业务相 关工作时间
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执业类别 |
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司 法 鉴 定 必 需 的 检 测 实 验 室 情 况
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建 立 时 间 |
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认
证 认 可 情 况 |
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其
他 需 要 说 明 的 情 况 |
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