又是周五傍晚。

写完术后记录、医嘱、交代好晚间监护事项，刘军(化名)抬眼看了看墙上的挂表——6点20分，“哦！来不及了！”以北京的交通拥堵程度，用1个半小时跨越半个城区赶晚上8点的火车，是有点悬。刘医师匆匆收拾了简单的行李，打车直奔火车站。

这位北京某三甲医院的心脏外科主任医师，每周五傍晚都要往火车站赶，为的是能在周六一早赶到中部某市那家市级医院的手术台前，以弥补自己在北京医院获得的收入的不足。

当然，这叫“走穴”——一个最早出现在演艺界的行当。不过，刘军更愿意用一个听上去不那么灰色的概念定义自己的行为——“异地行医”。

按现行《医师执业法》规定，除了“会诊”，医生只能在注册的医疗机构为患者看病治病，医师的执业行为必须在注册地点、注册范围内实施。如果同时在多个地点行医，严格来说属于“非法”。

由于每周都要把“违法”的名声来回背一遍，刘军期盼着有朝一日真正成为一名光明正大的“自由人”。这一梦想现在似乎不那么遥远了——1月底公布的新医改方案提出：“要探索注册医师多点执业”。

“听到这个消息，我们那里的医生们都很兴奋，大家过年都在议论这个事，都在等着具体实施办法。”刘军说。

周末的走穴手术

作为北京“出来”的医师，“受邀”到其他城市医院做手术，一般都是一些地方基层医院没法做的高难度手术，比如脑外科、心外科手术等。

刘军“走穴”的常规时间表是，周五晚在北京乘火车南下，周六早上到达中部某城市医院。一个手术大约5小时左右，周六、周日连续两天做4台手术，周日晚再乘火车返回北京。第二天一早重新出现在自己单位的手术台前。

不是所有医师都有机会去异地行医。从学科上来看，一般是做外科手术的才有“资格”出去，而且医师本人得有一定职称、手术经验和名气。“我们医院近300人高级职称医师队伍中，能出来的也就十几个。”而像刘军这样有心脏外科领域高级职称的，在全北京也为数不多。

“单位也知道这些，但并不大过问。”刘军说，“有时候还给开证明，方便在地方主管部门登记注册，以会诊名义做手术。” 按照现行法规，医生异地会诊，要到会诊所在地卫生主管部门登记备案。

刘军每一次以会诊的名义“出去”，都有备案。但显然，会诊不可能每周都有，一切仍然得益于自己单位和对方卫生主管部门的睁只眼闭只眼。

“单位是考虑到医师收入低，所以也默许我们利用假期出去挣点小钱。”刘军解释说。

在加入“走穴”队伍之前，作为一名三甲医院的主任医师，刘军每月正常收入约为5000元上下，其中基本工资2000元，奖金约3000多元。

看起来还可以，但相比工作强度，刘军认为“边际效益太低”。“多半时候一天连做4、5台手术，从一早做到半夜，再怎么辛苦，手术一分钱提成都没有，做手术超过晚上8点的，一次就给10元补助。”

刘军的同事们拿的也差不多，最多的只差1000元，比如主任级别护士，少则只差几百元，比如副主任医师，“基本上是大锅饭”。

单位也不给解决房子，只能住到郊区。在走穴之前，仅凭每月的正规收入根本不用想在北京市区买房。“国外像我这个外科领域的教授级别的医师年薪能拿到200万美元啊！而我国的心外科领域的技术水平并不比国外低。”刘军一想起这个就有点不平衡，“外面传说医生开大处方、拿回扣、拿红包如何厉害,其实医生并不都是这样，比如我们做外科手术的，药费不多，不可能拿多少药品回扣。”

现在，依靠走穴，刘军对自己的收入终于“比较满足”了——每周末出去做4台手术，每台有2000元的劳务回报。做一台这样的心脏外科手术，一般需要一个12人的团队才能完成，其中单手术费只收2000多元，加上其他的监护费、药费、耗材费等，共需要4万多元。

由于各地综合成本不一，同样的手术，同样由刘军来做，如果是在北京的单位，一台的花费要6万多元，其中手术费2400多元，只是在北京，刘军一分钱提成也拿不到。

六类“暴利”医疗

在刘军看来，在现行医疗体制下，医疗界内部到处是苦乐不均。

“目前在医学上比较‘暴利’的领域有几个——骨科、妇产科、神经内科比如偏瘫病、口腔科、心内科，男性科、皮肤科。神经内科和皮肤科等领域的药贵。”刘军解释说，而且药品来源很多是进口的，物价部门也不对其定价。

这当中，骨科是外科领域中利润空间最大的领域。

“别看心脏和脑外科手术技术难度高、风险大，事关人命，但脑外科、心脏外科医师的收入远远没有骨科医师高。”刘军说，原因在于骨科假肢、骨关节用得多，靠医疗耗材挣钱，而相比之下心脏外科耗材用得很少，“心脏瓣膜，每次顶多换两个。而且目前一个心脏瓣膜仍在执行10年前的定价，即每个1万元，而骨科的关节，一个的花费就达到2—3万元。”

以刘军个人的感受，“现行的医药价格形成机制有问题”，医务人员的智慧、技术、人才培养等劳务价值体现不够，医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取收入，由此也诱发了过度检查、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

由于“付出与回报不对等”，最近几年刘军的心外科研究生点几乎招不到人，或招不满人，没人愿意来学这个专业了，已经影响到学科建设。

期盼“身份的解放”

也正因为此，像刘军这样游走在“违规”边缘的医师们，才对新医改方案充满期盼。

于上月公布的新医改方案第十三条提出，要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”。

刘军希望，“注册医师多点执业”，能带来医师“自由执业”在内的医院人事制度、管理制度改革，使他们不再背负灰色边缘的“走穴”名声。

“如果仅就医师的多地点执业而言，目前法律法规所规定的会诊制度、医师进修制度以及医师下乡送医制度都属于多地点执业范围。” 北京大学医学部卫生法学教研室主任王岳说，只是，这些类型的“多点执业”，并不能增加医生们的收入。

“《医师执业法》规定‘医师的执业行为必须在注册地点、注册范围内实施’，那么如果我在开出了四川的火车上碰到有乘客需要急救，我该不该‘违法’救人呢？” 四川省人民医院器官移植中心副主任医师窦科质疑说。

事实上，这样的假设已经发生——有一次某大学在异地的分校区发生人员腹泻，该大学的附属医院的医生前去抢救，被当地卫生主管部门判定为“非法行医”。

“从某些角度讲，存在即合理。”王岳认为，医生“走穴”有其正面作用。我国卫生人力资源分布不平衡，病人多、名医少的国情不能回避。医生 “走穴”一定程度上有助于偏远地区的患者得到高水平的诊治。而有些做手术的患者如果到大城市大医院做手术，可能花费会非常大，而大城市大医院的医生异地行医，则可以一次做几台手术，这样患者在经济上实际也是受益的。因此，“要完善医师多点执业制度”。

在国外医生、律师、会计师都是自由职业者，法律允许医生看私人门诊，著名医院的大牌专家也常出私人门诊。医生兼职是合法的，只是要受到严格的管理。

根据1999年颁发的《医师执业注册暂行办法》第二十五条规定：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”但至今相应的管理规定仍未出台。

医师不能成为“自由人”障碍还来自于体制——事业单位编制禁锢了医生的流动。

“有家民营医院出上百万年薪挖我，我没有去，不是因为‘安于奉献’。”刘军说，现有的卫生资源分配和学术认可体制并没有将民营医院纳入其中。如果离开公立医院，虽然收入高了，但科研和教学做不了了，不能带博士生，不能搞科研，业内的认证和学术认可、评职称等等都会受到影响。

医师自由流动不仅需要修改法律，更涉及到医院人事制度改革，乃至新医改方案提出的包括“政事分开、管办分开”在内的公立医院改革。“唯有这些改革一起启动，医生自由执业才能真正在阳光下施行。”中国社科院研究员余晖说。 (本文来源：21世纪经济报道 作者：王世玲)