______________人民法院：

　　你院受理的由____________人民检察院提起的（姓名）（涉嫌的罪名）一案，__________律师事务所受委托人（姓名及与犯罪嫌疑人的关系）之委托，指派________律师担任犯罪嫌疑人的。

　　律师在（犯罪嫌疑人姓名及涉嫌罪名）一案中，权限为：

　　委托人：
　　受委托人：
　　律师事务所（章）
　　律师
　　年 月 日