(接受转送的法制工作机构)：

　　(申请人)因不服(被申请人)作出的

　　，于　　　年　　 月　　 日提出行政复议申请，经审查，认为应当由你机构受理。

　　根据《中华人民共和国》第十五条、第十八条的规定，现将行政复议申请转送给你机构。

　　年　　 月　　　日

　　(法制工作机构章)

　　附：

　　1、行政复议申请书　　　 份

　　2、有关材料　　　 份

　　抄送：申请人　　　份