复议申请人 自然人 姓名 单位 电话
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法人 名称 法定代表人
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代理人 姓名 单位 电话
通讯地址 邮编

发明创造名称 申请（专利）号

根据《中华人民共和国》的规定
对国家知识产权局于 年 月 日作出的 不服，现申请行政复议。
对国家知识产权局应当作出 具体行政行为、但未作出而不服，现申请行政复议。

申请行政复议的要求和理由

复议申请人 代理人

年 月 日

附件：