____________[ ]号
申 请 人:姓名______年龄______性别____住址__________________________。(法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。
委托代理人:姓名______住址____________________________。
被申请人:名称____________________________住址____________
____________________________________________________。
第 三 人:姓名______住址____________________________。
委托代理人:姓名______住址____________________________。
申请人不服被申请人的______________________(),于____年____月____日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:______________________________________。
申请人称,________________________________________。
被申请人称,______________________________________。
经查,____________________________________________。
本机关认为:______________________________(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律是否正确,程序是否合法,内容是否适当)。根据《中华人民共和国》第二十八条规定,本机关决定如下:__________________________________________________________________________。
(符合行政诉讼受案范围的,写明:对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内向____________人民法院提起行政诉讼。)
法律规定行政复议决定为最终裁决的,写明:本决定为最终裁决,申请人、被申请人或者第三人应于_____年_____月____日前履行。)
年 月 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
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