申请人：可写明申请人的具体情况，如住址，职务、性别等等。

　　请求事项：写明案件名称、法院所作决定或裁定的名称、文号，明确提出对此决定或裁定不服，请求法院变更原决定或裁定。

　　事实与理由 ：写明法院所作决定或裁定的错误，提出正确的事实和依据，阐明应该变更原决定或裁定的理由和法律依据 .可以就原决定或裁定中的错误，提出能证明其错误的事实、证据和法律来论证申请的正确，以此来证明原决定或裁定是错误的。

　　此致

　　 __________人民法院

　　 申辩人：

　　 年月日

　　附：证据与材料

　　说明：只有法律明确规定可以申请复议的，才可以提出复议申请书。