三府〔2008〕205号

各镇人民政府，各区管委会，市政府各有关单位：

　　《三亚市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》已经市政府第27次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二ＯＯ八年九月八日

三亚市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法

　　
　　第一条 为了充分发挥新农合统筹基金的使用效益，进一步开展门诊统筹工作，扩大受益面，根据《三亚市人民政府关于印发三亚市新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（三府〔2008〕175号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法中所指的门诊统筹，是指不需住院治疗，也不属于门诊治疗病种补偿范畴，在一般门诊诊治疾病可按规定获得新农合统筹基金补偿的运行模式。

　　第三条 门诊统筹不另设专项统筹基金，其补偿与住院统筹补偿一并从新农合统筹基金中整合支出使用。主要突出大病统筹原则，又能扩大受益面。

　　第四条 门诊统筹补偿限定在镇（区）、村两级定点医疗机构中实施。参合农民凭《合作医疗证》可以在全市范围内任选门诊统筹定点医疗机构门诊就医，其一般门诊费用享受统筹基金补偿。

　　镇（区）级定点医疗机构是指定点卫生院（含定点社区卫生服务中心、站及定点农场医院）。

　　村级定点医疗机构是指定点村卫生室（含农村定点个体诊所）。

　　第五条 一般门诊费用补偿不设起付线和封顶线，不限定门诊补偿次数，按比例给予补偿。

　　（一）卫生院：单次门诊费用补偿比例30%。

　　（二）卫生室：单次门诊费用补偿比例20%。

　　（三）纯中医中药单次门诊费用补偿在上述标准的基础上分别提高10%。

　　第六条 一般门诊补偿范围包括：

　　（一）注射、灌肠、换药、清创缝合、针灸、推拿、拔火罐、普通门诊手术等治疗费。

　　（二）A超、B超、心电图、X线、化验等常规检查费。

　　（三）《海南省新型农村合作医疗药品目录》中规定使用的药品费。

　　第七条 下列门诊情况，新农合统筹基金不予补偿：

　　（一）在市级、省级定点医疗机构，市外医疗机构和非定点医疗机构所发生的一般门诊费用；

　　（二）一般门诊补偿范围以外的费用；

　　（三）与疾病无关的检查费、药品费；

　　（四）经审查属舞弊行为的医疗费；

　　（五）超出药品、医疗项目限价的部分费用；

　　（六）药品目录中规定的二线限制用药和工伤保险药品目录；

　　（七）未使用统一版本处方开药；

　　（八）处方必填项目填写未完整；

　　（九）处方书写不符合规范要求；

　　（十）无患者签名；

　　（十一）未按规定时限上网记录补偿信息及未记入医疗证；

　　（十二）其他违反规定的行为。

　　第八条 门诊费用补偿与结算方式：

　　（一）参合农民凭《合作医疗证》和户口簿（或身份证）到门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，其一般门诊费用由门诊统筹定点医疗机构按补偿标准即时垫付补偿。结算补偿时患者须提供门诊发票、复式处方、《合作医疗证》和户口簿（或身份证）原件等有关资料，并分别在《门诊统筹补偿登记表》和《门诊统筹处方》上签名按手印和留下联系电话。

　　（二）门诊统筹定点医疗机构在结算参合患者门诊费用时，其经办人员应填写《门诊统筹补偿登记表》（项目填写必须完整）和在《合作医疗证》上记录补偿信息，并及时、准确录入计算机信息系统（村定点卫生室由合管站协调卫生院或采取其他方式录入）。门诊统筹定点医疗机构垫付参合农民的门诊补偿费用，原则上每月与经办机构结算一次（村定点卫生室由卫生院代其结算与报账）。结算时须提供《门诊统筹补偿登记表》（报账联）、每位患者的复式处方（报账联）及门诊发票，先报合管站初步审核，再由合管站报市合管办复核后拨付当月费用。

　　第九条 门诊统筹实行定点服务管理。采取医疗机构自愿申报、经办机构考核评估与审批发证的办法，确定门诊统筹定点资格，并签订门诊服务协议。

　　原则上每个行政村设定点村卫生室1个。服务人口多或自然村庄较分散的行政村，按照便民优先原则将农村个体诊所列入定点，由当地合管站规划个数后报市合管办确认定点资格。

　　第十条 定点医疗机构应安排专人承担本单位门诊费用的结报服务工作，并使用经办机构统一制作的《门诊统筹补偿登记表》、《门诊统筹处方》和地税监制的门诊发票。在为患者结算补偿时，必须坚持“先验证、后补偿”的原则，做到门诊统筹补偿登记、门诊发票、复式处方、医疗证费用记录、网上记录“五对口”，确保门诊补偿准确真实。

　　第十一条 定点医疗机构应充分利用计算机信息技术，快速、便捷服务参合农民，并及时录入补偿信息，规范门诊统筹服务管理。

　　第十二条 定点医疗机构必须严格执行新农合有关管理规定，积极开展政策宣传，实行药品统一招标采购，做到合理用药、合理检查、因病施治。严禁开大处方、做“套餐式”检查，原则上一般门诊不使用“乙类目录”药品，抗生素联合使用不超过二个品规。

　　第十三条 建立门诊处方额控制制度。新农合病人次均门诊费用，卫生院不得超过45元、村卫生室不得超过25元。监测办法为：100张以内处方次均费用允许上浮10%左右，但200张以上处方次均费用不得超过上述标准（此标准与监测办法暂定，待运行一段时间后再由市合管办发文调整）。定点医疗机构要严格控制次均门诊费用，不得以分解处方方式增加门诊补偿次数、以开大处方方法提高单次门诊费用。

　　合管站每月要做好对各卫生院、卫生室门诊处方额的监测工作。发现处方额超标的单位，合管站应在其当月结算费用中扣除，并及时告诫、督促改正；处方额连续超标两个月的单位，由市合管办视情节扣除其部分或全部门诊结算费用，并按规定做出处罚；处方额连续超标三个月或当年累计超标三个月的单位，除扣除其当月全部门诊结算费用外，一并取消其定点资格，且一年内不得重新申请定点服务资格。

　　第十四条 定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。

　　第十五条 各级经办机构应定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，并设立举报和投诉电话，接受参合农民和社会各界的举报。对在门诊统筹补偿工作中有弄虚作假、拆分处方、大处方、串换药品、药品倒卖、虚报冒领等违规违纪行为的，一经发现，将视情节轻重给予严肃处理。属于参合对象行为的，除追回基金损失外，按规定给予处罚。属于医疗机构及医务人员行为的，视情节扣除责任人违规费用并依法处罚，部分或全额扣除违规单位当年医疗服务质量保证金；情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。

　　第十六条 对在新农合工作中成绩突出的定点医疗机构，市卫生局、市合管办将给予表彰和奖励。

　　第十七条 本办法自2008年10月8日起施行，并由市合管办负责解释。