医疗活动具有很强的风险性，它受医疗科学技术、医务人员业务素质和职业道德、医疗仪器设备的产品质量以及病人的特异性等众多因素制约。随着科学技术的日新月异，医疗卫生事业的突飞猛进，人们的服务意识和法律意识的不断加强，对医院管理、医疗质量提出了更高的要求。正是由于这些因素，愈来愈多，诉诸法院的医疗纠纷案件也日趋增多。本文拟对这类案件中的几个问题进行探讨。

一、对鉴定结论的认识

　　现行的《医疗事故处理办法》规定，医疗事故技术鉴定由医疗事故技术鉴定委员会承担，由各省、市、县卫生行政部门分别成立相应级别的医疗事故技术鉴定委员会，其组成主要由各医院有临床经验的权威性主治医师、主管护士以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组成。目前部分医疗事故技术鉴定委员会已吸收法医参加，组成人选由卫生行政部门提名，报请同级人民政府批准。省一级委员会的鉴定为最终鉴定，为卫生行政部门处理医疗事故的依据；地区、县级医疗事故鉴定委员会的鉴定，在双方当事人没有争议的情况下，也是处理医疗事故的依据；军队医疗单位发生的医疗事故，原则上应由军内各级鉴定委员会进行鉴定，军职以上领导干部的医疗事故或事件，须由军内鉴定委员会进行鉴定。
　　目前社会上不少人(尤其是患方)担心，从各级医疗事故技术鉴定委员会的机构组成来看，医疗事故鉴定委员会由医务人员、卫生行政管理干部组成，而医疗事故也大多发生在这些人员从业或管理的医疗单位中，虽然《医疗事故处理办法》规定了回避制度，即鉴定委员会的成员是医疗事故的当事人或与其有利害关系的应当回避，但在实践操作中，很难严格执行。那么，医疗事故鉴定结论是否能作为人民法院处理医疗纠纷案件认定争议事实和判定因果关系的唯一依据呢?笔者认为：一方面，医疗事故鉴定结论只是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，而非人民法院处理医疗纠纷案件的唯一依据，其对法院认定事实不应具有预决的效力，如当事人通过举证证明其鉴定结论有错误或医疗行为虽未构成医疗事故，但医院对损害后果发生负有责任的，法院可据此判决医疗单位承担赔偿责任；另一方面，我们也应该看到，医疗事故鉴定委员会的大多数成员是有权威性、能实事求是的医学专家，应该相信他们能公正鉴定，而且部分鉴定委员会也吸收了法医参加，这样的机构做出的鉴定基本上能做到客观公正。如当事人认为一、二级鉴定结论有误，还可申请省级医疗事故鉴定委员会重新鉴定。
　　随着医院规章制度和法制防范措施的健全，医务人员的法律意识和业务水平的提高，一方面，可以减少医疗纠纷事件的发生；另一方面，鉴定委员会的组成亦会更加健全，更具公正性，如吸收非医疗界的有关学科专家、消费者权益保护组织的代表参加，充分发挥法医在医疗事故鉴定中的作用等等。在人民法院受理的医疗纠纷案件中，法医应本着对双方当事人都认真负责的态度，全面审查医疗事故鉴定的依据(院方提供的材料、患者提供的材料及其他证人证言)的真实性、全面性，广泛听取各方面意见，结合有关专家意见，审查患者病情发展变化的过程及治疗措施是否存在不当之处，损害后果是否系病变发展结果或医疗并发症及损害后果与医疗行为之间是否存在相互因果关系，从而分析整个医疗行为过程中存在的问题及与其损害后果的关系，最终得出公正的鉴定意见，以利于审判人员判定医疗单位是否应承担民事责任。

二、对构成医疗事故的医疗纠纷案件的民事处理

　　处理问题的法律依据主要是《民法通则》和国务院《医疗事故处理办法》。《民法通则》对侵权的民事责任规定了全额赔偿的原则，第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费用。”《医疗事故处理办法》对此采取了一次性经济补偿的原则，第18条规定：“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《江苏省医疗事故处理办法实施细则》据此规定：“一、二、三级医疗事故补偿金额的最多限额分别为3千元、2千元、1千5百元。”
　　司法实践中对于如何适用这两个法存在争议。一种意见认为：《医疗事故处理办法》是卫生行政主管机关对医疗事故责任人予以行政处罚的法律依据，不是医疗机构对患者承担民事责任的法律依据。医疗机构对患者承担民事责任的标准是《民法通则》第119条。另一种意见认为：医疗事故不同于一般的人身损害赔偿，它是病员到医院诊治过程中，由于医护人员责任心不强或医疗技术水平、设备条件的限制而发生的，属于工作上的过失，而不是因侵权造成的人身损害。同时，医疗卫生事业属于社会福利性质，医疗卫生部门的开支要由国家给予补贴。因此，发生医疗事故只能给予适当补偿而不是全部赔偿。
　　笔者认为：一次性经济补偿如能够弥补受害方损失的，可以适用，如不能弥补其实际损失的，则应适用民法通则予以赔偿。实践中，绝大多数医疗事故造成的后果是一次性经济补偿所不能满足的。如某医院的护士在给一婴儿注射过程中，伤及其坐骨神经，造成该婴儿一侧下肢严重残疾，医疗事故鉴定委员会评定为二级医疗事故，如按限额补偿的二千元，显然不能弥补其实际损失。最后法院根据《民法通则》的规定判令该医院赔偿十余万元。对于《民法通则》与《医疗事故处理办法》之间的关系，最高人民法院(92)民他字第13号《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》指出，《医疗事故处理办法》是处理医疗事故赔偿案件的行政法规，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的关规定，根据案件具体情况，妥善处理。
　　有人担心医疗事故受害人的实际损失完全由医疗单位承担，势必会影响医疗单位正常工作的开展，不利于提高医疗技术水平，甚至可能造成恶性循环。笔者认为，近几年来，随着医疗体制改革的不断深化，医疗单位不再完全依靠政府拨款，医院收费已有较大程度的提高，赔偿患方的实际损失虽一方面可能加重医疗单位的负担，但从另一方面来讲，也有利于促进医疗单位加强管理，建立健全规章制度和医疗纠纷防范措施，慎重行医，提高医疗水平。

三、对不构成医疗事故的医疗纠纷案件的处理

　　《医疗事故处理办法》第3条规定：在诊疗护理工作中，有下列情形之一的，不属于医疗事故：(1)虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残疾、功能障碍的；(2)由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果(即医疗意外)；(3)发生难以避免的并发症的(即医疗并发症)；(4)由于病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的。
　　在处理类似第1种情形医疗纠纷案件中，笔者认为此系医疗差错，虽然尚未构成医疗事故，但给病员造成严重不良后果，医院亦应以过错的程度及过错对一般不良后果的作用大小承担相应的责任。第2种情形属医疗意外，如在临床上麻醉为手术操作创造了条件，配合医生达到治病的目的，麻醉是一项复杂的技术，麻醉药大都属于剧毒药，比一般药物毒性高，需用量大，危险性也大，因此在麻醉过程中尽管麻醉人员完全按照规范进行操作，有时仍可出现一些意外的情况，如喉痉挛、心律失常等，特别是对老年及儿童患者，高敏性及特异体质患者等，更易发生严重的后果。对特异性体质患者，用麻醉药过敏发生不良后果，经正确及时的抢救无效后死亡的，不应属于医疗事故，不应追究医务人员的责任。第3种情形，即医疗并发症，并发症是指医务人员在对患者的诊疗过程中发生的，是患者疾病发展的必然结果，处理此类案件，应强调损害后果是医生难以避免的，我们应以一个合格的医务工作者所应有的专业知识和技术水平来判断，并应参考医学科学的发展状况来判断，是否达到难以预料和防范或难以避免。如小儿外科腹部手术因组织薄弱，手术后发生肠瘘，发现及时，经积极处理后，仍造成残疾，应属于医疗并发症，不应追究医务人员的责任。对第4种情形，损害后果非医务人员行为直接所致，不应由医务人员承担责任。

四、输血感染案件的处理

　　近几年，因输血感染丙肝、乙肝、艾滋等病毒的医疗纠纷日渐增多。这类案件类型新、处理难度大、影响面广，已成为社会关注的一个焦点问题。1998年10月1日实施的《中华人民共和国献血法》(以下简称《献血法》)是我国第一部规范医疗献血、用血，保障献血者和用血者身体健康的重要法律。依据该法，笔者对输血感染案件中的几个问题谈一些看法。
　　关于血液的性质。血液是否属于《中华人民共和国产品质量法》所称的“产品”尚有争议，有的观点认为：除了献血者与用血者当场直接输血外，准备输血使用的全血或成份血均经过加工制作，是包含在产品总类中的医药产品，由血站限制流通到医院，作为特殊商品由医院输给患者。因此，血液属于“产品”，由于其在采集、加工、检测、包装等环节中都可能存在问题，使之在正常、合理使用的情况下也存在着危及人身健康的危险，所以应适用有关缺陷产品致损的产品质量法。另一种观点认为：不宜把血液认定为产品。因为《献血法》规定“国家实行无偿献血制度”，医疗机构临床用血的血液主要来源无偿献血，由血站统一采集，不得买卖，不以营利为目的；患者临床用血时，只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等的费用。再者，全血或成份血只是从提供者身体抽取，为抢救患者生命健康而输入其身体，其性质类似于器官移植，基本上未作加工处理，与产品的生产加工性质不同。因此，不宜把血液定性为“产品”。
　　关于过错责任的承担。在《献血法》实施前，有的观点认为处理输血感染案件应适用无过错归责原则。但《献血法》否定了这种观点。根据该法，血站和医疗机构是否承担赔偿责任应当看其是否履行了法定义务，如果履行了法定义务，就可以认定其没有过错，如果没有履行或者没有严格履行法定义务，就可认定其有过错，就应当承担损害赔偿责任。如第22条中规定，医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家标准规定的血液用于患者，给患者造成损害的，应当依法赔偿。《献血法》对血站和医疗机构规定了明确的法定义务。对医疗机构而言，主要是对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家标准的血液用于临床。对血站而言，法定义务相对较多，如采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度；对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供等等。需要指出的是，血站和医疗机构是否履行了法定义务，也即是否有过错应当实行举证责任倒置，不是要求患者而是由血站和医疗机构举证证明，如果不能举证，就应承担赔偿责任。
　　关于公平原则的适用。在输血感染案件里，难度最大的一个问题是：当血站和医疗机构均严格履行了法定义务时，仍然不能避免感染病毒的后果，如何处理?产生这个问题的原因在于因受科学技术水平和检测手段的限制，部分经血液途径传播疾病尚未被全面认识，只能对献血者和血液进行病毒抗体检测，并不能完全排除丙肝、艾滋病的早期感染。经输血感染疾病的可能性和危险性是不能完全避免的。这也就是平常人们所称的“漏检率”问题。对此，笔者认为，《民法通则》第132条规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”当血站和医疗机构对于患者健康受损的后果均没有过错时，应当根据案件的具体情况，按照公平原则加以处理，由血站、医疗机构和患者分担民事责任。但是，这里的分担并不是三方平均分担，而根据实际情况，如损害后果，患者的经济状况等因素，合理确定三方应承担的数额。

五、思考

　　随着医疗纠纷案件的增多，错综复杂的案件也会增多，如何正确处理好医疗纠纷，依法构筑医疗纠纷处理程序，维护社会稳定，尚需我们进一步去思考和探讨。