被调解人：　　　　　　　　　　与患者关系：                
电    话：　　　　　　　　　　　委托代理人：                   
被调解人：　　　　　　　　　　与患者关系：                  
法定代表人：　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　地址：               
电      话：　　　　　　　　　　 委托代理人：                   

调解机关：
调解地点：
调解笔录： （可以续页）                                           
                                                          
                                                          
                                                          

被调解人签名：                调解人签名：            

                         
                         
                                         
年   月   日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
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附件4
                卫生局
赔偿行政调解书
                          
                                  行调字〔    〕  号

申请人（患方）
患者姓名          性别：     年龄：     职业： 
住    址：                              联系电话：
参加调解人姓名：     与患者关系：     联系电话：
参加调解人姓名：     与患者关系：     联系电话：

申请人（医疗机构）
名称：                  地    址：
法定代表人（主要负责人）姓    名：      职    务：     
联系电话：
参加调解人姓名：     职务：     联系电话：
参加调解人姓名：     职务：     联系电话：
------------------------------------------------------
争议事由：
患者         于    年   月   日至    年   月   日在                医院治疗，因            致         鉴定为            医疗事故，责任程度                        。

双方提供的材料：
   

           
               
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员              
于    年    月    日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：
误工费：
住院伙食补助费：
陪住费：
残疾生活补助费：
残疾用具费：
丧葬费：
被扶养人生活费：
交通费：
住宿费：
精神损害抚恤金：
    小计：
责任程度：
小计        ×责任程度        %=        （元）
 
  合计                             （大写）
   
患  方  签  字 ：                      

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
                 
             
调解人员：
           
                 
            卫生局（章）
                                      年   月   日