一、书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。据《京华时报》报道近日，北京“三甲”医院———安贞医院发生一起病人被送错病房导致死亡，医生为逃避责任涂改病历的案件，引起市民对医德医风的广泛质疑。

送错病房后病死

    韩女士的四儿子陈亮（化名）说，5月14日晚上8时，母亲说自己胸闷、头晕，家属立即将其送往附近的“三甲”医院———安贞医院。晚9时许，韩女士在急诊科抢救，被诊断为“广泛前壁心梗”。1小时40分钟后，医生告知家属，病人情况危重，需要继续住院治疗。

    韩女士急诊完毕后，被转移到该院3楼15病房。这是一个三人间病房，韩女士的病床挨着墙边，空间十分狭小。家属费了很大劲才将她挪到病床上。事毕，陈亮问同来的急诊科佟大夫：“把我妈放在这儿，是不是病情好转了？”佟大夫转头问护士，护士也不清楚，打电话问了一下，回答说：送错病房。

    于是，一行人又七手八脚地把韩女士挪到二楼的重症监护室。忍受巨大痛苦的韩女士用极其微弱的声音问：“你们到底在干什么？”语气中有些愤怒。

    15日上午8时30分左右，已被挪到重症监护室的韩女士再次出现呕吐、胸痛等症状。不久韩女士就死了。

医生急忙改病历

    5月17日，陈亮等人来到医院医务部，希望医院就转错病房导致其母去世一事给个说法。

    佟大夫告诉他们，这事头一天已经报知调解委员会。她还当场打电话通知重症监护室将韩女士的病历送到医务部封存。10多分钟过去了，病历仍没有送上来。佟大夫第二次打电话催促，重症监护室的答复是：病历在一名姓王的大夫手中，他正在往医院赶。

    陈亮便和妹妹一起去太平间办手续。在返回医务部的途中，他特意折回二楼重症监护室看看。只见重症监护室中央工作台上坐着一名女护士，桌面上摊着七八张写满字的纸，女护士手中拿着一个刀片正在刮其中一张。旁边一名男大夫还在写着什么。陈亮心想，病历迟迟不送上楼，他们不会是在涂改我妈的病历吧？

    于是，他借着与一名姓李的医生聊天之机，故意往台前凑。令他震惊的是，那些材料真的是母亲的病历。陈亮一把按住工作台上的七八页纸：“你们在涂改病历！”然后将按下的七八张病历收入信封中。

    随后，陈亮兄妹和李医生一起拿着病历去医务部。家属复印了一份，原始病历仍交医务部封存。

涂改病历属正常？

    在陈亮出示的病历复印件中，夹杂着一张姓吴的病人的病历。“这是当时按下的七八张病历中的一份。吴的病情与母亲相仿，都有心脏病和糖尿病，我们怀疑他们是在照着别人的病历，改我母亲的病历。”

    此外，他们还发现病历中有一处明显错误。其中一张护理记录记载的时间是5月12日，但韩女士5月14日才入院。重症监护室马主任解释说：这是“笔误”造成的。

    5月20日下午4时，安贞医院的一名姓白的副院长就转错病房一事向病人家属道歉。但他表示，转错病房确实延误了时间，但并不是导致病人死亡的直接原因。至于涂改病历，他解释说：“任何一名医生都不可能将病历一气呵成。”

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。