姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________

　　人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

　　一、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

　　二、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

　　三、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

　　四、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。

　　五、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

　　六、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。

　　七、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。

　　xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行人工流产术、清宫术请签字。同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。

　　患者签字：____________

　　医生签字：____________

　　手术情况

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　　200 年 月 日

　　备注：术后有关注意事项如已告知清楚，请在此签字：

　　温馨提示：①术后应预防感染及促子宫收缩治疗。 ②腹痛或阴道出血超过10天者请随诊。 ③注意休息;营养饮食;忌生冷;术后1月内禁性生活及坐浴;无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半年后再孕。 ④术后1月门诊复查。若有不适请随诊。 ⑤xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx

　　注：参照武汉协和医院同意书，结合本地妇产科需要配合计划生育工作情况而制定。

　　其中温馨提示是与病人的医嘱交代。由横线撕开，上面部分留存于门诊，下面部分交与病人带走。