×××仲裁委员会：

　　我单位与______因____经济合同发生纠纷，涉及(标的)___，根据《中华人民共和国仲裁法》的规定，特请你会采取___保全措施。如果因采取保全措施造成财产损失，由我单位承担责任。

　　申请人：

　　法定代表人：

　　代理人：

　　年 月 日

　　(印章)