原审上诉人（原一审原告）吴某甲，男，汉族，X年X月X日出生，桃花江中心医院医生,住（略），系死者昌田珍之夫。
原审上诉人（原一审原告）周某乙，女，汉族，X年X月X日出生，农民，住（略）。系死者昌田珍之母。
原审上诉人（原一审原告）吴某丙，女，汉族，X年X月X日出生，桃花江中心医院医生，住（略），系死者昌田珍之女。
原审上诉人（原一审原告）吴某丁，女，汉族，X年X月X日出生，桃江县人民医院医生，住（略），系死者昌田珍之女。
原审上诉人（原一审原告）吴某戊，女，X年X月X日出生，汉族，北京市昌平中学老师，住（略），系死者昌田珍之女。
原审上诉人（原一审原告）吴某己，男，汉族，X年X月X日出生，湖南省师范大学学生，住（略），系死者昌田珍之子。
上列六原审上诉人共同委托代理人曾技芝、唐志，湖南秦希燕联合律师事务所律师。
原审被上诉人（原一审被告）中南大学湘雅二医院(以下简称湘雅二医院)，住所地长沙市X路X号。
法定代表人尹某某，该院院长
委托代理人周某庚，中南大学湘雅二医院胸外科教授。
委托代理人林春江，中南大学湘雅二医院法律顾问。
原审上诉人吴某甲等因与原审被上诉人中南大学湘雅二医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，长沙市芙蓉区人民法院作出（2005）芙民初字第X号民事判决，吴某甲等不服，向本院提出上诉。本院于2006年7月7日作出(2005)长中民一终字第X号民事判决，判决已经发生法律效力。吴某甲不服，向本院提起再审申请。本院于2007年6月14日作出（2006）长中民监字第X号民事裁定，对本案进行再审。本院依法组成合议庭于2008年6月18日公开开庭审理了本案，原审上诉人吴某甲及原审上诉人吴某甲、周某乙、吴某丙、吴某丁、吴某戊、吴某己原共同委托代理人廖虹杏、原审被上诉人中南大学湘雅二医院的委托代理人周某庚、林春江到庭参加了诉讼。经合议庭评议，现已审理完毕。
湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审审理查明：昌田珍于2003年4月9日就诊于湘雅二医院，自述有心脏杂音40多年，近2年心悸气促，且逐渐加重。入院门诊彩色B超提示为：“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣狭窄、心功能III级”，同年6月17日，昌田珍以此病入住湘雅二医院。专科诊断为：呼吸平稳、双肺叩诊清音未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线外1.3，心前区未扪及震颤，心界向左下扩大，心率80次/分，律齐、主动脉瓣区及第二听诊区可闻及双期3/6级杂音，心尖区可闻及舒张期隆隆样2/6级杂音。6月18日经血液化验报告显示：血小板计数41×109/L,血小板分布宽度、平均血小板体积、血小板压积、大血小板比率均压降，凝血三项在正常范围。同日，昌田珍的丈夫吴某甲与湘雅二医院签订了病人家属同意手术记录单。湘雅二医院告知了患者术后可能发生的问题。主刀医生等手术人员于6月18日组织了术前讨论。6月20日，在全麻低温CPB下，湘雅二医院对昌田珍施行了“AVR术＋二尖瓣探查＋升动脉捆绑术”手术，手术发现：左心室肥大，主动脉根部扪及收缩期震颤，舒张期震颤不明显，升主动脉瘤样扩张，直径约潱3，壁薄，上腔静脉及肺总于受压，主动脉瓣三叶交界完全融和，主动脉瓣瓣膜增厚、僵硬、钙化严重、瓣口小于3，狭窄并关闭不全并存，其钙化部位累及瓣环，二尖瓣未见狭窄，其瓣膜成分可，三尖瓣未有特殊发现。术后诊断：先天性主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全，左室肥厚，相对性二尖瓣狭窄，心功能IV级。手术后返ICU，患者出现低血压，60－80/45-x,予强心，扩血管、输血、持续呼吸机辅助呼吸等处理，但患者始终处于昏迷状，血压低，波动较大，术后第9天起患者反复出现室上性心动过速及室颤血压下降至零，7月9日凌晨2时患者突发室颤，经抢救无效死亡，死后未作死因和尸体检验。
2004年4月30日，长沙市医学会作出“该病例不属于医疗事故”的认定。同年6月，昌田珍亲属对此不服，要求重新鉴定。湖南省医学会认为：因该病例为死亡病例，根据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸检冻存条件的可以延长至7日”的规定，医患双方提交的鉴定材料中无尸体检验报告，遂中止了昌田珍医疗事件的医疗事故再次技术鉴定。
2005年1月6日，昌田珍的家属吴某甲、周某乙等六人向一审法院起诉，要求法院判令湘雅二医院赔偿损失共计x.17元。其中医疗费x.72元，丧葬费5000元，交通费x.4元、食宿费1607元，死亡赔偿金x元，精神赔偿金x元，被抚养人生活费5481.6元，其他费用（鉴定费等）4410.44元。
一审法院认为：昌田珍与湘雅二医院的医疗服务关系成立，昌田珍死亡后，长沙医学会对该医疗事件进行了技术鉴定，专家认为诊断明确，手术指征强烈，手术方式、操作程序及术中术后处理未违反医疗常规；术前检查凝血三项正常、临床上无出血表现，单纯血小板减少并非手术禁忌；造成出血的原因是主动脉瓣重度狭窄，术后主动脉高度扩张，主动脉壁菲薄，致使术中切口缝合时止血困难；昏迷及死亡原因无尸检报告，湖南省医学会中止了对昌田珍医疗事件的医疗事故再次技术鉴定。因昌田珍近亲属的原因未做尸体检验，致使影响死因判定。中南大学湘雅二医院不承担责任，对周某乙、吴某甲等人的诉讼请求不予支持。据此判决：驳回周某乙、吴某甲、吴某丙、吴某丁、吴某戊、吴某己的诉讼请求，并由原告承担案件受理费100元。
本院原二审查明的事实与原一审查明事实基本一致，且查明昌田珍进住湘雅二医院时，术前做了血常规、心电图、胸片等血生化全套检查，但其中只有一项彩色B超是在4月9日门诊时做过的，其湘雅二医院采取的诊疗措施，符合医疗常规。针对尸检的问题，双方均推卸自己的责任，本院要求湘雅二医院提供双方协商会议记录。湘雅二医院在二审中提供了2003年7月9日、7月10日由湘雅二医院医疗安全办周某、梅其九、心胸外科医生周某庚，医务科副主任彭绍华与家属代表吴某甲、吴某大等7人参加的协商座谈记录。在二次的记录上，双方对死者死因“脑缺血缺氧死亡”没有异议，但对是不是因为血小板偏低而引起，持不同意见。吴某甲7月9日的发言记录表示为：“我要求院方不能单方作尸检，需征得患方的同意”。7月10日的发言记录为“昨天我们谈出来的对昌田珍死亡尸检的问题，病人死于脑缺血缺氧，低心排产生的脑缺血缺氧，既然是脑缺血缺氧的死亡，尸检没有多少意义，现在我不要求向卫生行政部门报告，是不是属于事故我们不作要求，对昌田珍死亡，要求参照医疗事故的标准计算（赔偿），对病历方面的要求是下一步的事情。对鉴定的问题，我们作为协商解决，你们医院鉴定后再来谈”。从该记录双方协商的原意上看，死者家属确有不提交卫生行政部门作医疗事故鉴定和进行尸检的意思表示，但要求湘雅二医院参照医疗事故标准进行赔偿。但双方没有达成一致，且记录上只有彭绍华一人的签名，死者家属没有签名。该记录由于不具备证据所必备的形式要件，不能作为尸检责任的认定依据，但可以作为当时协商过程真实性的的一种参考。
本院原二审认为：一、患者死因的确定是本案是否构成医疗事故责任的关键，而患者的亲属对患者的死亡原因从死后可供参考的二份协商记录上看，已经确认为脑缺血缺氧死亡，故应认定双方对患者死亡原因没有异议。且由于原审上诉人在认可死亡原因的情况下放弃了患者的尸检鉴定，故其起诉昌田珍死亡是因湘雅二医院医疗行为不当所致，请求医疗损害赔偿依据不足。二、关于湘雅二医院是否存在医疗过失的问题，虽昌田珍血小板偏低属于手术禁忌，但由于血小板的主要功能是凝血，昌田珍所进行的心脏手术需要加快血液的流动，故血小板偏低对施行本次手术没有多大影响。昌田珍血小板偏低也不构成本次手术过错。原审上诉人请求按医疗过错赔偿损失依据同样不足。三、关于尸体检验的责任问题，昌田珍死亡后，其亲属中有几人都具备一定的医学知识，在手术前均懂得昌田珍病情的严重性，也明知医疗事故与医疗过失的不同法律后果。在患者死后双方协商时，亲属确认了昌田珍死于脑缺血缺氧这样一个基本事实，同时放弃对死者是否构成医疗事故所必须的尸体检验和医疗鉴定，这表明尸检问题是双方协商不作的结果。而亲属不要求作出尸检鉴定，就意味着对事故责任追究证据的一种权利放弃，对由于没有适时作出尸检，导致此项证据无法挽回，其责任在于上诉方。四、关于患者亲属所说的院方同意按医疗事故作出赔偿的问题，在患者死亡事故没有得到解决前，医患双方可能对赔偿问题作过协商和调解，院方代表是否表态同意按照医疗事故责任进行处理，目前的协商记录上，看不到这种承诺，而患者亲属又没有其他证据可以证明这一事实的存在，故院方同意赔偿的依据不足，本院无法给予支持。二审判决：驳回上诉，维持原判。
本院终审判决后，吴某甲不服，向本院申请再审。请求依法撤销原一、二审判决，判决原审被上诉人向原审上诉人吴某甲、周某乙、吴某丙、吴某丁、吴某戊、吴某己等承担赔偿责任。理由是:一、原二审程序违法。1．原二审判决中使用未经质证、超过法定举证期限的材料作为定案的证据。在二审中，原审被上诉人中南大学湘雅二医院向法院提交了与原审上诉人进行协商的两次记录，该两份材料系原审被上诉人在二审中，在超过法定举证期限之后提交，并且没有经过原审上诉人质证。2．根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，双方对死因没有异议的，无尸检报告，可进行医疗事故鉴定，双方对死者死于脑缺血缺氧无异议，原二审未依法进行医疗事故鉴定。二、原二审判决事实不清、证据不足。对于患者死亡原因到底是患者病理所致，还是医疗行为不当所致，应由原审被上诉人举证。血小板偏低属于手术禁忌，违反此禁忌实施手术，就是医疗过错。二审判决中认定其尸检责任在于原审上诉人是明显错误的，有事实证明其尸检责任在于原审被上诉人。原审被上诉人作为省级大医院有冻存条件，但在双方协商无果的情况下，原审被上诉人未对保管的尸体进行冻存处置，致使尸检时间在超过24小时之后未能依法延长至7天。事实证明，不能在法定时间内适时作出尸检的责任在于原审被上诉人而非原审上诉人。三、原二审判决适用法律错误。二审判决中一味强调医疗事故结论，未根据原审上诉人提出的医疗侵权的诉讼请求，判决原审被上诉人承担侵权赔偿责任。
再审查明的事实与原一二审查明的事实基本一致。另查明，原审被上诉人向法院提交的与原审上诉人进行协商的两次记录，是在原二审协商调解谈话中提出后提交，没有经过原审上诉人质证。经再审开庭质证，双方均承认自2003年7月9日至11日连续三天进行协商座谈，并有协商座谈记录。但吴某甲否认记录内容真实性，称当时要求复印该记录，原审被上诉人不同意，所以未签字。在再审庭审中，原审被上诉人称当时原审上诉人不要求进行尸检，原审被上诉人主动提出进行尸检后，原审上诉人讲第二天答复，后无音讯。吴某甲称当时原审被上诉人同意按医疗事故赔偿，所以才未要求尸检，后原审被上诉人反悔，未按医疗事故赔偿。双方当事人在协商未果后，原审上诉人于2003年7月11日将昌田珍尸体运回老家，并于当月13日下葬。长沙市医学会的对本案医疗事件的技术鉴定是在原审上诉人单方申请委托及原审被上诉人同意并予以配合下作出的。吴某甲在原二审及再审开庭后要求对本案医疗事件是否构成医疗事故申请重新鉴定。本院于2008年8月13日根据吴某甲的申请委托湖南省医学会重新鉴定，委托鉴定内容为本案中医疗事件是否构成医疗事故和存在医疗过失，同时对患者血小板减少是否手术禁忌进行答复。湖南省医学会于2009年6月4日作出“湘医鉴办函[2009]X号”《关于中止昌田珍与中南大学湘雅二医院医疗事件再次医疗事故技术鉴定的函》，认为该病例为死亡病例，医患双方对死因存在争议，且未进行尸检，无法提供尸体检验报告，再次中止了昌田珍医疗事件的医疗事故技术鉴定。吴某甲不服，要求本院按原二审判决认定的“双方对死者死因‘脑缺血缺氧死亡’没有异议”重新出具委托函，委托湖南省医学会恢复鉴定。本院采纳其申请，于2009年7月按原二审判决认定的“双方对死者死因‘脑缺血缺氧死亡’没有异议”重新出具委托函，委托湖南省医学会恢复鉴定。湖南省医学会于2009年9月3日作出“湘医鉴[2008]X号”医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为，患者术前检查血小板数量偏少，但凝血三项检查结果正常，且临床无出血表现，并非手术禁忌。医方的诊疗行为不存在过错，本医疗事件不构成医疗事故。吴某甲仍不服，于2009年10月13日向本院申请，要求本院委托中华医学会重新鉴定，本院再次采纳其申请，于当月委托中华医学会对本案医疗事件进行重新鉴定。2010年2月26日，中华医学会医疗事故技术鉴定办公室作出“医鉴定便函[2010]X号”关于不受理昌田珍医疗事故技术鉴定的复函，答复如下，中华医学会不是鉴定的必经程序，且此案已经长沙市医学会、湖南省医学会作出明确鉴定结论，不属中华医学会受理范围，不予受理。吴某甲仍不服，于2010年3月26日申请省医学会对本案重新鉴定，未被本院采纳。
本院再审认为，在本案医疗事件中，原审上诉人吴某甲要求原审被上诉人承担赔偿责任，必须以有证据证明原审被上诉人湘雅二医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过失为前提，而证明原审被上诉人湘雅二医院的医疗行为是否构成医疗事故或存在医疗过失属医疗专业技术问题，必须以医疗专业技术部门的鉴定结论为准。在原审中长沙市医学会于2004年4月30日对该医疗事件作出了医疗事故技术鉴定书。该鉴定已作出本案中的病例不属医疗事故的结论，并对原审上诉人再审的主要理由作出回答，即患者昌田珍术前检查凝血三项正常，临床上无出血现象，单纯血小板减少并非手术禁忌。鉴定同时认为，诊断明确，手术指征强烈，手术方式、操作程序及术中术后处理未违反医疗常规，即湘雅二医院不存在医疗过失。原审上诉人对该鉴定结论不服，在再审中申请重新鉴定。为充分保护其诉讼权利，本院采纳其申请，在再审中三次委托湖南省医学会和中华医学会对本案医疗事件进行重新鉴定。现湖南省医学会已作出明确鉴定结论为，患者术前检查血小板数量偏少，但凝血三项检查结果正常，且临床无出血表现，并非手术禁忌。医方的诊疗行为不存在过错，本医疗事件不构成医疗事故。二个不同的医疗事故技术鉴定机构所作出的二次鉴定结论均一致。本案的处理应以两次鉴定结论为准。原审上诉人认为血小板减少属手术禁忌，原审被上诉人医疗行为构成医疗过失等再审理由不成立。
综上所述，原一二审判决认定事实清楚，适用法律和处理正确，原审上诉人吴某甲等再审理由不成立，其改判请求依据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条、第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
维持本院（2005）长中民一终字第X号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长肖志红
审判员王发强
审判员牛芳
二○一○年四月一日
书记员胥剑锋
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