上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司于都县支公司。住所地于都县X镇X路X号。
代表人严某某，男，系该公司经理。
委托代理人陈某某，男，系中国人寿保险股份有限公司赣州分公司职员，一般代理。
委托代理人叶鹰，江西仁天律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人(原审原告)蓝某甲，女，1991年2月24日日生，
畲族，学生，于都县人，住于都县X镇长龙居委会一段X号3-301。
法定代理人蓝某乙，男，系蓝某甲之父。
委托代理人吴春友，于都县罗坳法律服务所法律工作者，特别授权代理。
上诉人中国人寿保险股份有限公司于都县支公司(以下简称国寿于都支公司)因人身保险合同纠纷一案，不服于都县人民法院（2008）于民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2006年上学期、下学期报名交学费时，由被告国寿于都支公司委托学校老师分别向原告蓝某甲代收了20元、40元保费，并向原告出具了学生、幼儿平安保险凭证(兼投保单、保费收据)。此保险为国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险及附加住院医疗保险。保险以原告蓝某鸿为被保险人，保单正面保险期间分别为自2006年3月1日零时起至2006年8月31日二十四时止(N0．x)，2006年9月1日零时起至2007年8月31日止(N0．x)。附加意外伤害医疗保险的保险金额为每份3000元。保单背面条款则约定保险期间为一年。保单背面附加意外医疗保险条款还约定，保险责任是在保险期间内，被保险人遭受意外伤害而诊疗。保险金则按被保险人在县级以上医院诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司扣除50元免赔额后，在保险金额范围内，按80％赔付医疗保险金，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司所负给付保险金期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15天为限。住院治疗者至出院之日止，最长以90天为限。被保险人洗牙、洁牙、验光、装配假牙、助听器等免责。该保险合同内容据被告庭审陈某时自认仅向学校教师告知。2006年11月4日17时40分许，原告在于都县X路口骑自行车时与他人发生交通事故，原告被摩托车撞伤。原告因此支付医疗费140.30元，其左上1、右上1切牙义齿修复后续治疗费用经江西中立司法鉴定中心鉴定为9160元。2006年12月22日原告的此些医疗费经本院判决由交强险保险公司及肇事者赔付。2008年10月10日原告具状本院要求按诉讼请求处理。庭审时，原告之父蓝某乙对这两份附加意外伤害医疗保险合同以投保人身份予以了追认。
原审法院认为，被告向原告出具了以其为被保险人的国寿学生、幼儿平安保险单两份，可认定保险合同已经成立，其法定代理人蓝某乙作为投保人虽未亲笔签名或未签名，但蓝某乙追认了此两份保险合同，故两份保险除一些限制性、免除责任条款因被告未明确说明不产生效力外，其他条款不违反法律、法规禁止性规定，应为合法有效，受法律保护。NO。x这份保单正面与背面约定的保险期间约定有冲突，根据1999年1月保监会发布的《关于人身保险业务有关问题的通知》，保险公司承保必须使用经核准备案的条款，若确有必要，可在经核准备案条款的基础上出具批单或在保单上加批注，但批单和批注不得改变保险责任和保险期间，故被告擅自改变保险期间无效，应按一年保险期间认定。由此原告意外事故发生在两份保险的保险期间内，又因国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险属人身保险，且根据中国保险监督管理委员会保监函[2001]X号关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函，原告可以要求适用双份赔付。原告因意外伤害修复更换义齿的后续治疗费被告是否应当理赔的问题。根据保险合同约定，因未实际发生，且装配假牙属不予理赔的范畴，但是该约定属格式条款中对医疗费的限制性、免除责任条款，因为社会大众一般理解医疗费应包括后续治疗费(如机动车交通事故强制责任保险等就包括后续治疗费)，也包括修复牙齿的费用。它这种限制性、免责性约定首先不符合公平原则，也违背了保险合同的目的。其不公平主要体现在保险期第一天发生事故与保险期最后一天发生事故赔偿额不一样，保健性(洗牙、洁齿)与恢复功能性(装配假牙)医疗费支出却又一样拒赔。违背保险合同目的则体现在若后续治疗费不赔，就会让意外事故造成的后续治疗费既得不到现有保险的保障又得不到以后何种保险的保障，无法弥补该风险造成的损失。其次保险销售时无专业人员在场向投保人明确说明这些限制、免责条款亦不符合法律规定。故两份保险有关后续治疗费不赔，装配假牙免赔的约定对原告不发生法律效力。原告未先向被告提出书面申请理赔，也有权向法院提起诉讼，且要求保险金赔付提供的证据并不一定就应按照申请保险金的条件进行。如申请保险金给付要保险单、医疗费收据这一要求来说，起诉索赔只要证明确实存在投保的事实、医疗费存在就可以。理由是法律并没有规定保险合同纠纷必须先申请再起诉，申请理赔不是必经程序，原告可以先向法院提起诉讼，至于是否赔付保险金法院也有自己的司法判断标准。综上，因被告对原告医疗费，包括后续治疗费合理性均无异议，故未超过两份附加意外伤害医疗保险限额6000元的医疗费应当赔付给原告。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条、第六十八条之规定，原审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司于都县支公司按两份附加意外伤害医疗保险赔付原告蓝某甲医疗保险金144.48元[(140.30元-50元)×80％×2]；二、被告中国人寿保险股份有限公司于都县支公司按两份附加意外伤害医疗保险累计限额赔付原告蓝某甲后续治疗费医疗保险金5855.52元[(3000元-72.24元)×2]；三、驳回原告蓝某甲的其他诉讼请求。以上被告应付原告款项限本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费260元，由原、被告各负担130元。
上诉人中国人寿保险股份有限公司于都支公司不服原审法院判决，提起上诉，请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。其理由为：1、一审判决上诉人支付尚未发生的后续治疗费用是违法的必须撤销。《保险法》没有规定对上未发生的保险事故保险人应当履行给付保险金的责任。上诉人也未表示过对被上诉人的后续治疗费用拒赔；2、一审判决上诉人支付医疗保险金144.48元违背了民诉法“不告不理”的原则被上诉人向一审法院提交的诉状是要求判令上诉人支付后续治疗费用，140.30元医疗费也只是被上诉人提交的一份判决书中有表述，被上诉人未要求赔付。
被上诉人辩称，1、上诉人在上诉状中称，并没有表示过对于被上诉人在交通事故后的后续治疗费用拒赔，而另一方面却说一审判决上诉人支付尚未发生的后续治疗费用是个违法的判决，其观点自相矛盾。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。2、一审判决上诉人支付医疗保险金144.48元并没有违反民诉法“不告不理”原则。被上诉人请求上诉人支付的总额中已包含了医疗费用。综上，请求维持原审判决。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，被上诉人向上诉人购买的两份国寿学生、幼儿平安保险，其性质应属人身保险合同，被上诉人的法定代理人蓝某乙为投保人，被上诉人为被保险人。根据合同约定，当被保险人在合同保险责任有效期间内，因受到意外伤害而诊疗，保险人依约给付保险金。本案被上诉人的身体遭受伤害时尚在合同保险责任的有效期间内，作为保险人的上诉人应当依约向被上诉人给付保险金。关于保单号NO.x保单的保险期间，在上诉人出具给被上诉人的保险凭证的正面书写的是半年，在该凭证的背面保险条款中书写的是一年，两种条款均属于合同的格式条款。我国合同法第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据该条规定，上诉人与被上诉人对于该份保单的保险期间发生争议时，应作出不利于提供格式条款的上诉人的解释，即认定保险期间为一年。因此，原审法院认为应按一年的保险期间计算，并根据人身保险合同的性质，认定上诉人应双倍支付上诉人保险金，有事实和法律依据，应予以维持。对于格式条款保险合同中的免责条款，保险人应当采取合理的方式提请投保人或被保险人注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，上诉人并没有以合理的方式让投保人了解保险合同中免责条款的内容，因此，该免责条款对其没有约束力。被上诉人的后续治疗费经过法医鉴定，并有合理、确定的费用数额，原审判决上诉人一次性支付，便于案结事了，并无不妥。因此，对于上诉人提出的对尚未发生的费用不存在给付责任的主张，本院不予支持。上诉人按照国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款的约定，按每份保单的意外伤害保险的保险金额3000元，两份合计为6000元，扣除每份50元的免赔额，按80%的比例向被上诉人给付医疗保险金。超出的部分损失由被上诉人自负。原审判决对于上诉人应赔付金额的计算在表述方式上不够准确，应予纠正，但计算结果正确。原审判决事实清楚，适用法律正确，处理得当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一、二审诉讼费520元，由上诉人负担390元，由被上诉人负担130元。
本判决为终审判决。
审判长廖迪
代理审判员刘小川
代理审判员程明敏
二○○九年二月二十七日
书记员夏涵涵
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