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王某某与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷案

当事人:   法官:   文号:(2008)西民初字第12202号

原告王某某,女,X年X月X日出生,汉族,无正式职业,户籍地河北省衡水市故城县X镇X村X号,现住(略)。

委托代理人孙丹,北京市京联律师事务所律师。

被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,营业场所北京市西城区X街X号平安大厦13、X层。

负责人廖某,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司总经理。

委托代理人包某某,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)。

委托代理人尹某某,男,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)。

原告王某某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称平安人寿公司)保险合同纠纷一案,本院于2008年9月17日受理后,依法由本院审判员魏志斌独任审判。本院于2008年11月13日公开开庭进行了审理。原告王某某及委托代理人孙丹,被告平安人寿公司的委托代理人包某某、尹某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告王某某诉称:王某某与张良系夫妻关系。2005年5月20日,张良与平安人寿公司签订了两份人身保险合同,合同编号分别是x和x。其中,x保险单中,保险项目为平安幸福定期寿险和一年期附加短险。主险为“平安幸福定期寿险”,保险期间为10年,交费年期为10年,基本保险金为x元,保险费每年544元。身故保险金受益人为王某某。之后,张良连续续保3年,并如期交纳了保险费。2008年7月22日,张良因肚子疼痛被送往北京协和医院治疗,医治无效于2008年7月23日死亡。经北京协和医院诊断死亡原因为感染中毒性休克和呼吸循环衰竭。2008年7月31日,王某某申请平安人寿公司理赔,并填写了理赔申请书,之后平安人寿公司下达了一份人身险理赔批单,作出如下处理:1、解除x和x保险单保险合同;2、酌情通融退还部分保险费;3、不予给付保险金。王某某认为平安人寿公司以投保人、被保险人张良没有尽到告知义务而不予给付保险金和解除保险合同的理由是没有法律依据的。在本案中,张良不是故意,而是在过失的情况下,没有告知平安人寿公司他以前有过抑郁症的既往病史,但造成张良的死亡原因并不是张良的抑郁症,因此张良未告知的事项与保险事故的发生没有必然的因果关系,对保险事故的发生没有严重影响。因此平安人寿公司不能解除保险合同和不承担保险责任。张良已连续三年履行了保险合同,已超过两年,平安人寿公司已不能根据张良没有尽到如实告知义务而行使合同解除权,保险合同只能因张良的死亡而终止。现请求法院判令平安人寿公司给付王某某保险金x元,由平安人寿公司承担本案诉讼费。

王某某向本院提交以下证据予以证明:结婚证、张良身份证、死亡医学证明、安定医院的诊断证明、保险单、声明、理赔批单、邵燕生的保险合同、交费发票。

被告平安人寿公司辩称:投保人张良在投保时有如实告知的义务,应当如实回答保险公司的询问。张良关于是否患有抑郁症等询问中均回答没有,其没有将实际情况予以告知。鉴于投保人故意未履行如实告知义务,根据保险法的相关规定,平安人寿公司不承担保险责任。现不同意王某某的全部诉讼请求。

平安人寿公司向本院提交了以下证据予以证明:投保书、相关保险条款、安定医院病历、核保规则、保险合同。

经本院庭审质证,双方当事人对原告王某某提交的结婚证、张良身份证、死亡医学证明、安定医院的诊断证明、保险单、声明、理赔批单、交费发票,被告平安人寿公司提交的投保书、相关保险条款、安定医院病历、保险合同的真实性无异议,本院予以确认。

双方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议:

一、王某某提交的邵燕生的保险合同,据此证明张良的保险合同内容。平安人寿公司认为该保险合同与本案无关。本院确认上述证据材料的客观真实性。

二、平安人寿公司提交的核保规则,据此证明其对抑郁症患者可能不予承保。王某某对上述证据不予认可,表示平安人寿公司并未事先予以告知。本院确认上述证据材料的客观真实性。

通过上述认证,并结合考虑原、被告庭审中的陈述,本院在本案中认定存在以下法律事实:

一、2005年5月20日,张良向平安人寿公司递交了人身保险投保书。该投保书中投保须知部分载明以下内容:依据我国《保险法》的规定,投保人、被保险人、其他被保险人在投保时,应对投保书、体检报告书内各项内容以及保险人指定医院检查被保险人、其他被保险人健康时的各项询问按规定如实详细的说明或填写清楚,否则,保险人有权依法解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。在投保书健康告知部分记载有以下内容:您是否目前饮酒或曾经饮酒,投保人、被保险人表示否;您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉药、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等,投保人、被保险人表示否;您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗,投保人、被保险人表示否;是否目前患有脑、神经系统及精神方面疾病,例如:反复头痛或眩晕、癫痫、脑血管畸形、脑血管意外、帕金森氏综合症、脑部需要或已经手术治疗的疾病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、神经官能症、抑郁症、神经衰竭、其他神经疾患,投保人、被保险人表示否;被保险人(其他被保险人)的父母、子女、兄弟姐妹是否有两人以上(含两人)患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、病毒性肝炎或病毒携带者、多囊肝肾、肠息肉、其他遗传性疾病等,被保险人表示否。在投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权部分载有以下内容:本人已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守;本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,如有不实告知,中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

二、2005年5月20日,平安人寿公司出具了一份编号为x的保险单。该保单记载有以下内容:投保人张良,被保险人为张良,生效日期为2005年5月20日;生存受益人为张良;保险项目为平安个人住院费用医疗保险(2004),保险期限为1年,交费期限为1年,基本保险档次为二档,保险费576元。

三、2005年5月20日,平安人寿公司出具了一份编号为x的保险单。该保单记载有以下内容:投保人张良,被保险人为张良,生效日期为2005年5月20日;生存受益人为张良,身故受益人为王某某;主险为平安幸福定期寿险(A,2004),保险期限为10年,交费期限为10年,基本保险金额为x元,保险费544元;一年期附加短险包某:平安附加意外伤害保险(2004),保额为x元,保险费92元;平安附加意外伤害医疗保险(2004),保额为x元,保险费138元。

四、2008年3月29日,张良前往首都医科大学附属北京安定医院就诊的门诊病案显示:张良于96年开始出现心情不好、情绪低落,在该院门诊就医诊断为“焦虑性忧郁”,多年一直服用“氯米帕明”治疗,每日3-6片,服药后情绪能保持较好,但不能停药,一停药约一周后病情即出现波动,故一直服药至今。近三年来大量饮酒,如不饮酒则出现心烦、手抖。现夜眠需安眠药。家族史中叔伯妹有精神异常史,死于自杀。诊断为1、抑郁症;2、酒依赖。

五、2008年7月23日,张良因感染中毒性休克、急性弥漫性腹膜炎在北京协和医院死亡。在北京协和医院出具的北京市居民死亡医学证明书载明致死的主要疾病诊断为感染中毒性休克、急性弥漫性腹膜炎,其他疾病诊断包某1、精神分裂症、2、乙肝小三阳,3、肛门脱垂。

六、此后,王某某向平安人寿公司提出了理赔申请。平安人寿公司于2008年8月27日出具了编号为x号人身险理赔批单。该批单记载有以下内容:本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明,根据保险条款及相关法律,对您此次理赔申请作出如下处理:解除x和x保险单保险合同;2、酌情通融退还部分保险费;3、不予给付保险金;该案件合计退还人民币855.59元;本公司作出上述决定的理由是:经审核,被保险人在投保前存在影响本公司承保的健康状况,而在投保时未书面告知,根据相关条款和法律规定,本公司有权解除保险合同并不退还保险费,但为了充分保障被保险人的利益,本公司现决定对x和x号保险单保险合同作解约、拒赔处理的同时通融酌情退还部分保险费。

七、另查,张良自1996年开始在安定医院就诊治疗抑郁症,并坚持服用相关药品。

八、平安幸福定期寿险(A,2004)条款中关于如实告知做出了如下约定:被保险人于本主线合同生效之日起1年内因疾病身故,保险公司按保险金额的10%给付“身故保险金”,并无息返还所交保险费,本主合同终止;被保险人因意外伤害身故或于本主险合同生效之日起1年后因疾病身故,保险公司按保险金额给付“身故保险金”,本主合同终止;因下列情形之一,导致被保险人身故的,我们不承担给付保险金的责任:(1)投保人或受益人的故意行为;(2)被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤;(3)被保险人服用、吸食或注射毒品;(4)被保险人在本主险合同生效(或最后复效)之日起2年内自杀;(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;(6)被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间;(7)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;(8)核爆炸、核辐射或核污染;发生上述第(4)项情形,本主险合同终止,保险公司退还本主险合同的现金价值;发生上述其他情形,本主险合同终止,如果投保人已交足2年以上的保险费,保险公司退还本主险合同的现金价值;如果未交足2年的保险费,保险公司在扣除手续费后退还保险费;订立本主险合同时,我们会向您明确说明本主险合同的条款内容,特别是责任免除条款。我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问,您或被保险人应当如实告知。如果您或被保险人故意不履行如实告知义务,我们有权解除本主险合同;对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。您或被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同;对保险事故的发生有严重影响的,对于主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但在扣除手续费后退还保险费。

本院认为:张良与平安人寿公司之间的保险合同关系,系双方当事人的真实意思表示,且内容不违反法律规定,应属合法有效。根据投保书中投保须知的要求,张良应当向保险公司就健康告知所询问的相关问题进行如实告知。依据目前相关证据材料显示:张良向保险公司隐瞒了其在投保前长期患有抑郁症,长期服药治疗及酒精依赖的重要情况。上述情况必然会增加保险风险,足以影响保险公司是否决定承保,并收取与保险风险相符的保险费。平安人寿公司依据张良在投保时未履行如实告知的义务,从而做出了拒绝给付保险金、解除本保险合同、通融退还部分保费的决定,本院认为并无不当。现王某某要求平安人寿公司支付x元保险金的诉讼请求,本院认为缺乏事实与法律依据。综上所述,依据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定,判决如下:

驳回原告王某某的诉讼请求。

案件受理费九百元,由原告王某某负担(已交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状及副本,并交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。

审判员魏志斌

二○○八年十二月十五日

书记员刘洋



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