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上诉人权某甲因与被上诉人铜山县利国中心卫生院医疗事故损害赔偿纠纷一案

当事人:   法官:   文号:江苏省徐州市中级人民法院

上诉人(原审原告)权某甲。

法定代理人权某乙。

法定代理人孙某某。

委托代理人张守华,江苏世纪青松律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)铜山县利国中心卫生院。

法定代表人赵某某,该院院长。

委托代理人葛某某,该院副院长。

委托代理人王某某。

上诉人权某甲因与被上诉人铜山县利国中心卫生院(以下简称利国卫生院)医疗事故损害赔偿纠纷一案,不服铜山县人民法院(2009)铜民一初字第X号民事判决,向本院提起上诉。本院于2009年8月6日立案受理后,依法组成合议庭,于2009年10月16日公开开庭审理了本案。上诉人权某甲的法定代理人权某乙、委托代理人张守华,被上诉人利国卫生院的委托代理人王某某、葛某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明,2007年3月23日5时许,原告权某甲之母孙某某因停经39+6周,腹痛2小时而入住被告处,入院诊断为G2P1孕39+6周待产LOA。12时行人工破膜,羊水清;12时30分宫口开全,行腹部加压助产时突然口唇青紫、口吐白沫、牙关紧闭、意失丧失;12时35分转至徐州市第六人民医院行子宫下段剖宫产术,取出胎儿原告权某甲。原告权某甲娩出后无自主呼吸,全身青紫,诊断为新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病,遂转儿科治疗,同年3月31日出院。

2007年12月18日,原告权某甲入住徐州市儿童医院,被诊断为脑性瘫痪,于2008年2月5日出院,出院医嘱为继续综合康复治疗。2008年11月5日,原告入住南京市儿童医院治疗,于同年12月4日出院,出院医嘱为家庭康复治疗,门诊随访。2008年12月19日,原告入住北京儿童医院治疗,于同年12月20日出院,出院医嘱为继续康复治疗。2008年12月21日,原告入住晋中开发区脑瘫康复医院治疗,于2009年1月13日出院,出院医嘱为继续功能训练。

经法院委托,徐州市医学会于2008年5月30日作出徐州医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书,该鉴定书分析意见为:1.新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫诊断明确。2.新生儿缺血缺氧性脑病主要与铜山县利国中心卫生院不当的腹部加压助产使产妇子宫破裂致胎儿宫内窘迫有关。3.孕妇分娩期间抽搐也是胎儿宫内窘迫的原因之一。4.患儿脑瘫系缺血缺氧性脑病所致,生后一周患儿家属即放弃进一步治疗也是原因之一。结论为本案例构成三级丙等医疗事故,医方负主要责任。对权某甲的诊疗护理建议为康复治疗。

原告权某甲不服该鉴定,提出重新鉴定申请,江苏省医学会于2008年11月6日作出了江苏医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书,分析意见为:1、患儿权某甲缺血缺氧性脑病、脑瘫诊断明确;2、缺血缺氧性脑病与铜山县利国中心卫生院不正确助产导致患儿宫内窘迫有关;3、患儿脑瘫与缺血缺氧性脑病有关。结论为本病例为二级丁等医疗事故,铜山县利国中心卫生院承担主要责任。2009年4月22日,江苏省医学会出具意见函,该意见函载明:“专家组认定医方的医疗行为存在过失,并与患儿权某甲的脑瘫形成有因果关系,但患儿母亲的分娩过程属于难产,且分娩期间有抽搐而致缺氧,这与相继发生的胎儿缺氧、宫内窘迫也有一定影响,故医方的过失应相应减责而承担主要责任。”原告支付鉴定费1600元。

原审法院认为,被告利国卫生院的不正确助产是导致胎儿宫内窘迫,造成原告权某甲脑瘫的主要原因,故被告应当承担民事赔偿责任。但原告母亲在分娩期间确实有抽搐等现象的发生,也是造成胎儿宫内窘迫的原因之一,故应当减轻被告的赔偿责任。根据徐州市医学会的鉴定意见,江苏省医学会的鉴定意见及意见函,确认减轻被告20%的赔偿责任。被告作为医疗单位在治疗过程中应严格遵守法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。但由于被告的过错,导致原告的身体受到了伤害,故被告应当承担民事赔偿责任。遂判决:被告铜山县利国中心卫生院赔偿原告权某甲医疗费x.80元,住院伙食补助费2034元,陪护费8475元,残疾生活补助费x元,交通费3000元,住宿费800元,精神损害抚慰金x元,合计x.80元的80%,即x.44元。

上诉人权某甲不服上述民事判决,向本院提起上诉称:第一,原审法院确认被上诉人承担80%的责任是错误的。首先,省医学会意见函不是法定证据,不应作为证据被采信;其次判决认定上诉人母亲分娩期间存在“抽搐”无事实依据,无论原始病历,还是省、市医学会鉴定报告书,均没有抽搐情形的记录。再次被上诉人采取不当助产措施,致使同一医疗行为造成两个损害后果,即上诉人母亲子宫破裂、上诉人缺氧缺血性脑病。江苏医鉴[2007]X号医疗事故技术鉴定书认定被上诉人承担完全责任;而江苏医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书却认定被上诉人承担主要责任,两者之间存在显著矛盾;最后,上诉人母亲在生产过程中,不存在自身高危因素及减轻被上诉人责任的情形,被上诉人应当承担完全责任,而不是主要责任。第二,原审判决仅支持上诉人住院期间一人次陪护费8475元,与事实不符,不足以弥补被上诉人的实际损失。首先,上诉人是因脑瘫住院,病情本身客观上需要两人以上护理,不能因为上诉人未提供其无法提供的护理证明,就按一人次计算护理费用;其次,2007年3月23日至2009年1月23日门诊康复治疗期间的护理费用亦应支持。第三,上诉人主张的住宿费用,上诉人有提供的门诊病历、租房合同、收条、居委会证明等足以证明该笔费用的必要性和合理性,应予完全支持。第四,原审判决仅支持上诉人精神抚慰金x元,不足以抚慰上诉人,也体现不出对未成年权某的保护,更不能对被上诉人起到惩戒作用,上诉人主张的x元精神损害抚慰金应全部支持。请求二审法院查明事实,依法予以改判或发回重审。

被上诉人利国卫生院答辩称:上诉人之母在我院生产期间有抽畜等症状,这在我院病例中有明确的记载。另外,上诉人之母在徐州六院住院期间也出现过多次抽畜,从六院病例中也可以看到有抽畜症状的记载。一审法院认定上诉人之母有抽畜的症状是有事实依据的。上诉人出生后被六院诊断患有缺血缺氧性脑病,这种病如果进行及时治疗,大多不会留有后遗症。六院大夫要求上诉人的父母继续进行治疗,但上诉人父母在病例上签字放弃治疗,这六院的病例上有明确的记载。徐州市医学会的鉴定结论也认为放弃治疗和上诉人的损伤之间有一定的因果关系。所以,一审法院判决上诉人承担百分之二十的责任是合理的。在徐州市医学会鉴定时上诉人父母将我院医务人员打伤花去了医药费3000余元,我们还没有追究其责任。上诉人的病情经省医学会鉴定构成认定二级丙等医疗事故,该份鉴定结论是对患者医疗终结后所作出的一个认定。况且,该份鉴定结论没有要求患者进一步治疗。另外康复治疗和医学治疗是有区别的,康复治疗有可能有效也可能无效,我们对于一审法院判决在鉴定之前发生的医药费我们是认可的,对于在鉴定后发生的康复费用我们不认可,但是鉴于一审法院法官对我们的建议,对这部分费用我们就不再上诉了。对于精神损害抚慰金,现在是二级丙等医疗事故,其比例已经到了比例的最上限,并没有不当和不合理的地方。故请求二审法院依法驳回其上诉请求,维持原判。

根据各方当事人的诉辩主张,经各方当事人确认,本案二审期间的争议焦点是:被上诉人利国卫生院对上诉人权某甲的赔偿责任划分是否合理以及赔偿数额的确定是否适当。

二审期间,双方当事人均未向法庭提交新的证据,二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为,一、关于一审判决认定被上诉人利国卫生院承担80%的责任是否恰当的问题。医疗机构是否承担医疗损害赔偿责任以及承担多少赔偿责任,不仅要看其医疗过失行为与患者的损害事实之间是否存在因果关系,而且还要看损害事实是由哪些原因所造成。在由医务人员的医疗过失行为与患者及其家属的行为共同导致一个损害结果的情形下,就要区分医疗机构的医疗过失程度来确定其应承担的医疗损害赔偿责任的大小。本案中,徐州市医学会徐州医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书以及江苏省医学会江苏医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书的结论都表明,利国卫生院承担主要责任,而不是完全责任。另一方面,徐州市医学会徐州医鉴[2008]X号医疗事故技术鉴定书认定,孕妇分娩期间抽搐也是胎儿宫内窘迫的原因之一;患儿脑瘫系缺血缺氧性脑病所致,生后一周患儿家属即放弃进一步治疗也是原因之一。江苏省医学会出具的意见函也认为,患儿母亲的分娩过程属于难产,且分娩期间有抽搐而致缺氧,这与相继发生的胎儿缺氧、宫内窘迫也有一定影响,医方的过失应相应减责而承担主要责任。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定:“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力”。据此,应当认定医学会所作的鉴定结论的证明力。江苏省医学会出具的意见函尽管不是鉴定结论,但是它是在对权某甲医疗事故技术鉴定基础上所作的进一步解释、说明与补充,在与其他证据能够相互印证的情况下,可供法官参考。因此,一审法院根据本案证据认定利国卫生院承担主要责任而不是完全责任并无不当,对于上诉人关于利国卫生院应当承担完全责任的主张,本院不予支持。本案中,鉴定结论表明,权某甲之母分娩期间抽搐;同时在权某甲被诊断为缺血缺氧性脑病的情况下,其家属没有作进一步治疗也是导致脑瘫的原因之一,因此,上诉人权某甲的脑瘫是多个原因所导致,应按照过失程度和原因力比例大小来确定所应承担的赔偿责任。根据过失相抵原则,应适当减轻被上诉人利国卫生院的赔偿责任。综合以上因素,一审法院认定被上诉人利国卫生院承担80%的责任并无不妥。由于患儿权某甲在娩出过程中,不仅会受到医务人员医疗行为的影响,与其母相比,还会受到其母体质、健康状况以及出生后是否能够得到及时治疗等更多因素的制约,因此,尽管上诉人权某甲及其母亲的损害系同一医疗行为所造成,但是两者的鉴定对象是针对两个完全不同的个体进行的鉴定,鉴定的目的不同、各自的情形不同,鉴定结论也会有差别。对于上诉人关于江苏医鉴[2007]X号对其母的医疗事故技术鉴定书认定被上诉人承担完全责任,而江苏医鉴[2008]X号其本人的医疗事故技术鉴定书却认定被上诉人承担主要责任,两者之间存在显著矛盾的主张,本院不予支持。

二、关于赔偿数额的确定是否适当的问题。本案的性质是医疗事故损害赔偿纠纷,赔偿数额的确定应当依据《医疗事故处理条例》的相关规定进行。第一、关于陪护费的赔偿问题。陪护费是患者因医疗事故在住院治疗过程中,因缺乏生活自理能力而需要雇佣专人进行生活护理的费用。因此,一审法院对上诉人门诊康复治疗期间的护理费用没有予以支持,并无不当。依据《医疗事故处理条例》第五十条的规定,陪护费的具体计算标准按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。原审判决以住院113天计算陪护费即8475元(x元/365×113天)正确。至于上诉人的病情本身是否需要两人护理,当事人对此有责任提供证据加以证明。在上诉人没有提供证据证明的情况下,一审法院以一人次计算陪护费用亦无不妥。第二,关于住宿费的赔偿问题。住宿费是患者因发生医疗事故而产生的必需的住宿费用,住宿费按照实际支出凭正式票据计算。但是上诉人在一审时所提供的租房合同、收到条及徐州市泉山区X街道办事处和平社区居民委员会的证明,由于相关人员未到庭质证,致使无法查明其真实性;同时所提供的在南京的住宿费也均系收据,其证据形式不合法,一审法院对此不予支持,符合民事诉讼证据规则的有关规定。第三,关于精神损害抚慰的赔偿问题。依据《医疗事故处理条例》第五十条的规定,精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民平均生活费计算,造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。经查,2007年度江苏省农村居民人均生活消费支出为4792元。一审法院根据伤残程度等因素酌情支持x元并无不当。对于上诉人关于x元精神损害抚慰金应全部支持的主张,本院不予支持。

综上,一审法院判决认定事实清楚,适用法律正确,依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1850元,由上诉人权某甲负担。

本判决为终审判决。

审判长潘全民

代理审判员费蜜

代理审判员王某

二00九年十一月四日

书记员褚红艳



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