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彭某甲、彭某乙与新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案

当事人:   法官:   文号:北京市丰台区人民法院

原告彭某甲,男,汉族,X年X月X日出生,农民,住(略)。

原告彭某乙,男,汉族,X年X月X日出生,农民,住(略)。

两原告委托代理人巨晓平,北京市盈科律师事务所律师。

被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地丰台区莲花池西里X号。

负责人提某某,总经理。

委托代理人张某某,男,汉族,X年X月X日出生,新华人寿保险股份有限公司北京分公司法律顾问,住(略)。

委托代理人朱某某,男,汉族,X年X月X日出生,新华人寿保险股份有限公司北京分公司客户权益部职员,住(略)。

原告彭某甲、彭某乙与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称新华北京分公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2009年6月27日立案受理。依法由审判员张英婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告彭某甲及彭某甲、彭某乙的委托代理人巨晓平、李举东,被告新华北京分公司委托代理人张某某、朱某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告彭某甲、彭某乙诉称:2002年11月20日,彭某甲与新华北京分公司签订了x号《人身保险合同》。被保险人系彭某甲之子彭某乙。承保前新华北京分公司为被保险人在新华人寿门诊部进行了保前体检,一切正常。彭某甲作为保险合同的投保人和受益人,依约交纳保险费共计1710元,包括健乐增额终身重大疾病保险(分红型)保险费1650元和人身保险附加住院补贴保险费60元,新华北京分公司向彭某甲及彭某乙开具了相应的发票。2004年11月28日,彭某甲在新华北京分公司业务人员的推荐下,又为彭某乙随基本险加投了附加个人住院医疗保险。保险费221元,保险期间为1年,随基本险一年一续,保险金额x元。之后新华北京分公司一直按时通过银行划转的方式收取保险费至今。

2009年1月8日,被保险人彭某乙因肺炎、扩张型心肌病、心衰住入廊坊市人民医院治疗,至2009年1月19日出院共住院治疗11天,住院、医疗费计x.38元。之后因病情反复,被保险人又于2009年1月30日至2009年2月9日住入同一医院治疗10天,住院、医疗费计6419.23元。彭某甲、彭某乙依照合同约定,每次住院均通知新华北京分公司出险理赔。2009年4月22日,新华北京分公司在没有任何事实依据的情况下,以被保险人有病未告知为由作出整案拒绝赔付、不退还已缴纳保险费、单方终止合同的拒赔决定。故彭某甲、彭某乙起诉要求:1、判令被告继续履行原、被告双方签署的x号人身保险合同及其附加险,即人身保险附加住院补贴保险、个人住院医疗保险;2、判令被告支付人身保险附加住院补贴保险金1050元,个人住院医疗保险金x元;3、被告承担本案诉讼费。

被告新华北京分公司辩称,一、原告与我公司的保险合同合法有效;二、原告投保时存在“故意不如实告知”情形。2001年7月30日,彭某甲陪同彭某乙至北京协和医院就诊,自叙“一年前家人发现双手端东西时手抖,有时腿抖,半年前站立时突然出现身体发直、呼之不应,持续5-6分钟。在当地EEG示异常,考虑癫痫,自服癫痫灵治疗”。2001年8月2日,彭某乙在北京协和医院行脑电图检查,报告为“普通高度不正常儿童脑电图”,2001年8月8日,协和医院主治大夫为彭某乙开具“氯硝西泮”治疗,该药物系抗癫痫抗惊厥药,主要用于控制各型癫痫,尤适用于失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛性、运动不能性发作及x-x综合症。2009年4月1日,彭某乙也向我公司说明其在协和医院就诊、拿药的情况,因此彭某乙在2001年即已患“癫痫病”的事实清楚。2002年11月18日,彭某甲为彭某乙投保“健乐增额终身重大疾病保险(分红型)”、“附加住院补贴保险”时,在投保书健康告知部分第11项“被保险人或家属是否曾治疗或被告知患有……脑病或神经系统之疾病”,彭某甲填写为“否”,第20项“做过诊断性检查如X光……,检查结果提某异常”,彭某甲也填写为“否”。2004年11月27日,彭某甲在“健乐增额保险”上为彭某乙附加“个人住院医疗保险”时,在保全作业申请书健康告知部分第11、20项中依然填写为“否”。正是根据原告上述不实的健康告知,我公司在其投保后作出“标准承保”的决定。由此可见,彭某甲作为投保人,明知道彭某乙患“癫痫病”并吃药的情况,却并非像在投保书中声明的“投保书中的所有陈述均真实”那样,履行自己法定的如实告知义务,而是刻意隐瞒了其已经患病的情况,这种行为已经完全构成了我国《保险法》所规定的“故意不如实告知”的情形。三、原告未获得理赔的根本原因在于故意未如实告知。基于前述事实,彭某甲在明知彭某乙患有“癫痫病”并吃药的情况,且我公司明确予以书面询问是否患过的情况下,彭某甲仍然填写没有患过,属于“故意不如实告知”情形,并直接导致了我公司按照一般风险承保涉案合同,因此原告的上述“故意不如实告知”行为已经“足以影响我公司是否同意承保或提某保险费率”。根据《保险法》第十七条第二、三款,我公司对涉案保险合同作出拒赔,并解除保险合同且不退还保险费的决定完全符合相关法律规定及合同约定。请法院驳回原告的诉讼请求。

经审理查明:2001年8月8日,彭某甲带彭某乙至北京协和医院就诊,该院C-x号病案显示:彭某乙双手发抖1年,抽搐1次。一年前家人发现双手端东西时手抖,有时腿抖,半年前站立时突然出现身体发直、呼之不应,持续5-6分钟。在当地EEG示异常,考虑癫痫,自服癫痫灵治疗,未再发作。该院对彭某乙行脑电图检查,脑电图报告认定为普遍高度不正常儿童脑电图。

2002年11月18日,彭某甲作为投保人,为其子彭某乙向新华北京分公司投保健乐增额终身重大疾病保险(分红型)及附加险人身保险附加住院补贴。在个人寿险投保书(分红型)的健康告知栏内,“被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病:11.晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病20.做过诊断性检查如X光、超声波、CT、心电图、活体检查、验血、验尿等,检查结果提某异常”彭某甲均填写为“否”。在声明栏中彭某甲签字确认:在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实,如有隐瞒或日后发现与事实不符,即使保险单签发,保险公司仍可依法解除保险合同,不负给付责任。当月25日,新华北京分公司出具保险单,保险单载明:投保人彭某甲,被保险人彭某乙,基本险健乐增额终身重大疾病保险(分红型),初始基本保额x元,保险费1650元,保险期限为2002年11月20日至终身;附加险人身保险附加住院补贴,投保份数1份,保险期限1年。健乐增额终身重大疾病保险(分红型)条款约定:第八条如实告知订立本合同时,本公司须向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并就投保人、被保险人的有关情况提某书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任并不退还保险费。人身保险附加住院补贴保险条款约定:第一条保险合同的构成二、本合同未约定的事项,适用基本险合同的约定。

2004年7月27日至当月30日,刘艳红(彭某乙之母)带彭某乙在北京仁和医院住院,该院x号病案显示:门(急)诊诊断,癫痫主诉:发作性抽搐、持续肢体颤抖4年。现病史:患者于4年前起……曾于天津某医院就诊,诊断为“癫痫”,给予“癫痫康”口服近3年。在该院的脑电图报告单显示临床诊断为“癫痫”,脑电图诊断:不正常脑电图。

2004年11月27日,彭某甲作为投保人,为其子彭某乙向新华北京分公司加保个人住院医疗保险。在保全作业申请书的健康告知栏内,“被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病:11.晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病20.做过诊断性检查如X光、超声波、CT、心电图、活体检查、验血、验尿等,检查结果提某异常”彭某甲及彭某乙均填写为“否”。在声明栏中彭某甲、彭某乙均签字确认:本人的告知完整、真实,如有隐瞒或日后发现与事实不符,保险公司可依法解除本保险合同,不负给付责任。2004年12月8日,新华北京分公司出具批单,批单载明:增加附加险事项险种名称,个人住院医疗;有效保额,x元;保险起期,2004年11月28日;保险止期,2005年11月19日。个人住院医疗保险条款约定:第八条如实告知订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提某书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。投保后至2008年12月1日,彭某甲均按期足额缴纳保费。

2009年1月8日及2009年1月30日,彭某乙因肺炎及扩张型心肌病、心衰两次入住廊坊市人民医院。2009年4月1日,新华北京分公司派出核赔人员与彭某乙进行了谈话,谈话记录显示:4、请问你三年前在天津第一医院什么原因就诊答:在天津看过病,但没住院,当时就是头疼。5、天津的大夫给您做的什么诊断答:我忘了。……8、您在北京就诊过么答:从北京仁和医院拿过治癫痫的药,有3、4年了,具体时间记不清了,在协和医院也拿过药。9、在北京住过院吗(仁和医院)答:住了两、三天,那会是刚开始得癫痫时,当时我妈跟我去的。10、你什么时间诊断的癫痫最早什么时候就诊的答:就在协和医院诊断的,有3、4年了。在天津看完头疼过了一段时间(记不清了)去的协和。彭某乙在该理赔谈话记录上签名确认。2009年4月22日,新华北京分公司对彭某甲及彭某乙的理赔申请作出因不如实告知而拒赔的批注,并终止了双方间的保险合同。

上述事实,有原告彭某甲、彭某乙提某的人身保险合同、附加个人住院医疗险批单、保险费收据、缴纳保险费存折、住院治疗费发票、诊断证明书、批单-合同处理批注、理赔决定通知书,被告新华北京分公司提某的个人寿险投保书(分红型)、保全作业申请书、北京协和医院门诊病案、理赔谈话记录、健乐增额终身重大疾病保险(分红型)条款、人身保险附加住院补贴保险条款、个人住院医疗保险条款、北京仁和医院病案、中华人民共和国公安部全国公民身份号码查询服务中心同住址成员关联精确查询结果及双方当事人陈述在案佐证。

本院认为:彭某甲与新华北京分公司之间签订的,彭某乙作为被保险人的保险合同,系双方当事人真实意思表示,且未违反有关法律法规的强制性规定,应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。保险活动中当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

本案在审理中,新华北京分公司提某了北京协和医院、北京仁和医院的病案,虽然其患者姓名登记为彭某,联系人登记为彭某杰,但是两人的名字与本案两原告极为相似,且患者出生年月日或与其在保险公司登记的时间相一致,或按照病案时间和登记年龄可以计算出患者出生日期,两人住址均与本案两原告相一致,且刘艳红确系彭某乙母亲,考虑到医务人员在诊断病情时并不必对患者及家属的身份、姓名进行特别准确的审核,故法院认可此证据即为彭某甲、刘艳红带彭某乙在北京协和医院、北京仁和医院就医的病案。两份病案、中华人民共和国公安部全国公民身份号码查询服务中心同住址成员关联精确查询结果结合理赔谈话记录中彭某乙的陈述,可以组成完整的证据链认定:彭某甲在为彭某乙投保之前,彭某乙已患有癫痫类脑部疾病。

保险合同订立及履行过程中的如实告知义务,既是合同义务也是法律义务,投保人理应遵守。由于订立合同时,保险人对于被保险人的健康状况并不十分了解,因此在保险人就被保险人的健康情况提某询问时,投保人有义务如实告知,以促使保险合同体现出双方的真实意思表示。具体到本案,彭某甲是否履行了如实告知义务,本院认为,彭某甲为彭某乙投保时,新华北京分公司以投保书的形式就彭某乙的健康状况向彭某甲进行了询问,彭某甲当时均做出了否定的回答,且在声明处签字确认。但事实上在投保之前彭某乙不但做过一系列脑部检查,且已被确诊患有癫痫类脑部疾病,这一事实彭某甲在投保时却未如实告知新华北京分公司,故意隐瞒了彭某乙的病情,导致新华北京分公司按一般风险进行了承保,影响了保险人对风险的判断。而且,彭某甲的两次投保,均是在彭某乙去医院就诊后不久,彭某甲的投保行为也存在明显的故意。投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。综上,彭某甲在投保时未履行如实告知义务,其要求新华北京分公司继续履行合同,给付彭某乙保险金的请求,没有事实、法律依据,本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三款之规定,判决如下:

驳回彭某甲、彭某乙的诉讼请求。

案件受理费三十九元,由原告彭某甲、彭某乙负担(已交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提某副本,交纳相应的上诉案件受理费,上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内末交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。

审判员张英婷

二○○九年九月七日

书记员柴娜娜



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