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吴某某与安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司、安邦财产保险股份有限公司江西分公司人身意外伤害综合保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:会昌县人民法院

原告吴某某,男,X年X月X日生,汉族,司机,住(略)。身份证号:x

委托代理人刘某某,男,X年X月X日生,保险营销员,住(略)。

被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司,地址:赣州市张家围33-X号。

负责人冯某,经理。

被告安邦财产保险股份有限公司江西分公司,住所地:南昌市X街X号桃苑大厦C座X楼

法定代表人李某某,总经理。

委托代理人廖某某,男,X年X月X日生,汉族,安邦财产保险股份有限公司会昌营销部员工,住(略)。身份证号:x

原告吴某某与被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司、安邦财产保险股份有限公司江西分公司人身意外伤害综合保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告安邦财产保险股份有限公司江西分公司的委托代理人到庭参加诉讼,被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司经本院合法传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。

原告诉称:在2008年2月12日下午,我乘坐吴某贵驾驶的两轮摩托车去走亲戚,在回家的路上走至会杉线珠兰路段,不慎车走至路旁,当时我以为会翻车,在情急之下我就跳车,之后发现自己的右脚没有知觉,后来吴某贵就在公路上拦了一部路过车把我送至会昌县中西医院住院,检查结果是粉碎性骨折。在2007年3月底,原告吴某某在安邦财产保险股份有限公司为自己买了两份人身意外伤害综合保险,保险费每份180元,保险金额每份为意外身故、残疾、烧伤人民币10万元,意外伤害医疗费用每份为1万元;再说原告在住院的第二天就向x报了案,可是安邦保险一直至现在也分文未支付原告的医疗费用,原告在今年的中秋节前还委托刘某某到赣州中民支公司理赔,可赣州中心支公司的工作人员说手续已经上报至江西省分公司,可是直至现在安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司也未支付原告的医疗费用,原告为保护自己的合法权益,故诉至人民法院,请求人民法院判令被告履行保险合同,支付医疗费及继续治疗费合计x元;本案诉讼费用由被告承担。

被告安邦财产保险股份有限公司江西分公司辩称:一、答辩人不承担本案的诉讼费用。答辩人依据保险合同条款进行赔付只是承担实体的义务,诉讼费用也不是承保的范围。而被答辩人不能提供医疗机构出具的发票原件,也没有提供足以认定发生此次意外交通事故的事故证明,从而答辩人无法认定本次意外事故的真实性及合理损失,此次争讼完全是被答辩人的过错所致,故答辩人不承担本案的诉讼费用。二、答辩人对被答辩人提出的各项损失费用共计x元的意见。若答辩人能提供交通行政管理部门出具的足以认定此次意外交通事故的证明,答辩人对具体费用提出如下意见:1、医疗费x.37元。被答辩人应提供医疗机构出具的正式发票和用药详细清单,答辩人须按国家基本医疗保险标准进行审核,对属于国家基本医疗保险范围内的必要用药予以认可。另,被答辩人已经在会昌县X村合作医疗管理局报销了7994.88元,根据保险补偿原则,应当予以相应扣减。答辩人承担的意外医疗费用为:(x.37中按医保标准核定的合理费用-7994.88元-100元)×80%=答辩人应承当的合理的必要的医疗费用。2、后续治疗费。依据《“身安宝”---人身意外伤害综合保险条款》第三条第(四)项第2点“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人承担给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限”之规定,出院之日起满90日后的后续治疗费不属于保险责任范围,故答辩人不承担该项费用。综上所述,答辩人不承担本案的诉讼费用,仅依据保险条款在保险责任范围内承担合理的必要的费用。请求法院维护答辩人的合法权益。

被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司未作答辩。

经审理查明:2008年2月12日下午,原告乘坐其兄吴某贵的两轮摩托车在会杉线珠兰路段时因避险跳车,导致右脚受伤。原告伤后入住会昌县中医院治疗,伤情经诊断为右胫、腓骨粉碎性骨折等。于3月1日出院,计住院18天,支付医疗费用x.37元(含会昌县医院输血费1275元),住院期间已行钢板内固定手术。2007年3月下旬,原告在被告于会昌县城的保险业务员吕华手上购买“人身意外伤害综合保险”二份,卡号分别为:x、x,每份保费180元,合计360元。每份保险卡所载的保险金额为:“意外身故、残疾、烧伤为10万元;意外伤害医疗费用x元”。保险期间为一年。该保险卡的“保险事项说明”中载明:被保险人因在保险期间内遭受意外伤害导致身故、残疾、烧伤(含烫伤)或因遭受意外伤害到医院进行治疗而支出医疗费用的,保险人依照本保险合同的约定给付保险金。意外伤害医疗费用:对被保险人因遭受意外伤害在县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的,符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除人民币100元免赔额后,按80%的比例在意外伤害医疗费用保险金额额度内赔付意外医疗保险金。

另查明:原告的医疗费已在会昌县X村合作医疗管理局报销7870元。2008年10月20日,会昌县中医院为原告出具了检查诊断书:待骨折完全愈合后行取钢板术,估计手术总费用5000元左右。安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司系安邦财产保险股份有限公司江西分公司的下属机构,不具有独立的法人资格。

上述事实,有保险卡二份、原告在会昌县中医院住院期间的病历资料、医疗费用票据、2008年10月20日会昌县中医院为原告出具的检查诊断书,以及当事人的陈述等证据材料为据,已经庭审质证,足以认定。

本院认为:原告通过被告的营销员手上购买人身意外伤害综合保险卡,按卡上的操作要求激活保险卡后,双方即形成了人身意外伤害保险合同关系。作为被保险人的原告在保险合同期限内因避险遭受意外伤害,属于卡上“保险事项说明”中约定的保险情形,被告应当依约向原告支付因意外伤害而应支付的医疗费用。由于被告安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司不具有法人资格,该赔偿义务应由安邦财产保险股份有限公司江西分公司对外承担。原告在农村医疗保险中得到的医疗费报销,系一种政策性的社会福利保险,而原、被告之间属于商业保险,两者分属于不同的法律关系。因此,原告在医疗保险中获得的医疗费用报销金额,不能抵减被告的赔偿金额。被告在庭审中提交的《“身安宝”---人身意外伤害综合保险条款》,原告表示否认,被告不能举证证明已将该格式合同条款交与原告,并就有关免责事项作了充分告知、说明义务。因此,被告关于“保险条款”第三条第四项第2点(保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人承担给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限)的免责条款,对原告没有拘束力。为避免讼累,根据医疗机构的证明及本案的具体情况,原告仍需住院拆除内固定钢板的继续治疗费用5000元,也以一并处理为宜。依照《中华人民共和国合同法》第8条、第39条、第40条、《中华人民共和国保险法》第18条《中华人民共和国民事诉讼法》第130条之规定,判决如下:

被告安邦财产保险股份有限公司江西分公司向原告吴某某赔偿意外伤害医疗费x元[(x.37+5000-100)×80%],于判决生效后3日内付清。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第229条之规定,支付迟延履行金。

本案受理费300元,由被告安邦财产保险股份有限公司江西分公司负担。

如不服本判决,可在接到本判决书之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江西省赣州市中级人民法院。

审判长池桂庆

人民陪审员肖某庆

人民陪审员刘某萍

二00九年四月十七日

本件与原本核对无异

书记员汪丽华



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