用户名 密码
记住我
加入收藏
全国站 [进入分站]
发布免费法律咨询
网站首页 法律咨询 找律师 律师在线 律师热线 法治资讯 法律法规 资料库 法律文书
   您的位置首页 >> 判裁案例 >> 案例正文

中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与陶某甲保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:河南省郑州市中级人民法院

上诉人(原审被告)中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地:郑州市X路X号。

负责人胡某某,总经理。

委托代理人常某,公司职员。

被上诉人(原审原告)陶某甲。

法定代表人陶某乙。

委托代理人孙飞,郑州市惠济区X法律服务所法律工作者。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司(以下简称平安公司)因与被上诉人陶某甲保险合同纠纷一案,不服郑州市金水区人民法院(2009)金民二初字第X号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人平安公司的委托代理人常某,被上诉人陶某甲的法定代表人陶某乙及委托代理人孙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明:2006年9月X号至2008年9月X号陶某甲两次在平安公司投保50元中国平安天骄学生平安卡保险,保险期限均为一年。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务,发行金太阳卡保险业务。同年9月16日陶某乙及学校作为投保人在平安公司又为陶某甲投保100元中国平安金太阳卡A款。陶某甲提供的保单显示:被保险人陶某甲;保险期间2008年9月16日零时止至2009年9月15日二十四时;所获保障为意外伤害保险(含疾病死亡)x元,意外伤害医疗保险3000元,院医疗x元;特别约定投保人为陶某乙、被保险人学校。2008年9月16日陶某甲到郑州市第五人民医院(郑州人民医院)就诊,经该院诊断陶某甲为:慢性肾衰竭-尿毒症期(肾移植术后),处理意见为:抗排斥治疗;规律服用免疫抑制剂;检测肾功能药物浓度等;应用活血化瘀药物。当日陶某甲住院治疗,2008年12月30日出院,出院诊断为肾移植术后。住院期间陶某甲花费医疗费用合计x.77元。后陶某甲向平安公司提出理赔申请,双方达不成一致意见。陶某甲提供的天骄学生平安卡特别提示显示:《平安学生一年定期寿险条款》、《平安意外残疾附加条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示:保险期限一年;被保险人的投保年龄范围为6周岁至25周岁,要求被保险人为全日制在校学生;保险人承诺保险合同自投保人按投保生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立,保险合同成立后该保单生效日自保单号生成的次日零时起。住院医疗保险责任保险金:投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本附加合同生效日起,被保险人患疾病住院治疗的,等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗,保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗,保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内,保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的,保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用,按下列级距分段计算给付住院医疗保险金:100元及以下的部分给付比例0%;100元以上至2000元部分给付比x%;2000元以上至4000元部分给付比x@%;4000元至7000元部分给付比x%;7000元以上至x元部分给付比x%;x元以上至x元部分给付比x%;x元以上至x元部分给付比x%;x元以上部分给付比x%被保险人不论一次或多次住院治疗,保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金,但累计给付金额以不超过附加学生幼儿医疗保险金额为限。平安公司提供的金太阳A款特别提示显示:《平安学生一年定期寿险条款》、《平安意外残疾附加条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示:保险期限一年;投保范围为凡身体健康,能正常某加学习的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生,均可作为被保险人,由其本人、父母或法定监护人作为投保人参加本保险;被保险人的投保年龄范围为3周岁至22周岁;保险人承诺保险合同自投保人按保险生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立,保险合同成立后,所对应的保险责任于投保时约定的生效日零时生效。《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》保险责任显示:投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本附加合同生效日起,被保险人患疾病住院治疗的,等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗,保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗,保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内,保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的,保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用,按下列级距分段计算给付住院医疗保险金:1000元及以下的部分给付比x%;1000元以上至4000元部分给付比x%;4000元以上至7000元部分给付比x#%;7000元至x元部分给付比x%;x元以上至x元部分给付比x%;x元以上部分给付比x%;当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时,保险公司就其超过部分按100%的比例给付;被保险人不论一次或多次住院治疗,保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金,但累计给付金额以不超过其保险金额为限。

原审法院认为:陶某甲与平安公司之间保险合同系双方当事人真实意思表示,且不违反法律规定,合法有效。陶某甲于2006年9月至2008年9月两次在平安公司处投保中国平安天骄学生平安卡保险,平安公司予以认可,应予认定。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务,发行金太阳卡保险业务,同年9月16日陶某乙及学校作为投保人在平安公司又为陶某甲投保100元中国平安金太阳卡A款。结合天骄平安卡与金太阳卡A款保险内容,二者保险内容性质基本一致,加之平安公司天骄学生平安卡保险业务停止,应认定平安公司发行的金太阳卡保险系平安天骄学生平安卡保险的延续,陶某甲保险系续保。在保险合同履行期间,陶某甲患病住院治疗,所花医疗费用,平安公司应按保险合同约定进行理赔,平安公司不予理赔,构成违约。保险合同系专业性很强的格式合同,是保险人在未与投保人协商的情况下事先拟定的,为保护投保人的合法权益,《保险法》规定了保险人保险责任免除条款的明确说明义务,结合本案,平安公司不能证明在签订保险合同时就辩称保险免责条款向陶某甲履行了说明义务,免责条款不产生效力。对平安公司辩称,证据不力,不予支持。依照《华人民共和国合同法》第一百零七条的规定,判决如下:平安公司于本判决生效十日内赔偿陶某甲损失x.23元(x.77元x%)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1999元,陶某甲负担50元,平安公司负担1949元。

宣判后,平安公司不服一审判决向本院上诉称:原审法院混淆了连续投保和续保的概念,陶某乙投保的天骄学生平安卡和金太阳卡,分属独立的民事法律行为,两者之间没有必然的联系。本案中,陶某甲和平安公司未再续保问题上达成一致,平安公司并无为投保人提供续保服务的强制义务,故原审法院认定合同延续错误。另外,原审法院对保险金的计算方式有误,合理医疗费应分段计算,综上,请求二审法院依法撤销原判。

被上诉人陶某甲答辩称:原审法院认定陶某乙为陶某甲购买的天骄学生平安卡和金太阳卡系续保并无矛盾,且有平安公司业务经理出具的证明系续保,计算数额也并无不当之处,综上,请求二审法院依法驳回上诉,维持原判。

本院审理查明事实与原审法院查明事实一致。

本院认为,平安公司上诉称投保人为被保险人办理的中国平安天骄学生平安卡保险和中国平安金太阳卡A款不是续保故原审法院认定为续保不正确,因作为投保人的陶某乙及被保险人陶某甲作为保险合同的相对方,对保险合同条文的理解明显劣于平安公司,在其按照约定交纳保费后,在平安公司未明确告知其所购买的在时间上处于延续的保单内容不一致,应认定是连续投保,故平安公司的上诉理由不能成立。平安公司另上诉称保险金的计算有误,但并未向法庭提交充分证据,对该上诉理由,本院亦不予采纳,对其上诉请求,本院不予支持。综上,本院认为原审法院查明事实清楚,适用法律准确,程序合法,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1999元,由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长张鹏

审判员张红

审判员陈赞

二○一○年一月二十五日

书记员杨成国



==========================================================================================

为尽量避免给当事人造成不良影响,经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理,点击查看详情
==========================================================================================
发布免费法律咨询
没找到您需要的? 您可以 发布法律咨询 ,我们的律师随时在线为您服务
  • 问题越详细,回答越精确,祝您的问题早日得到解决!
温馨提示: 尊敬的用户,如果您有法律问题,请点此进行 免费发布法律咨询 或者 在线即时咨询律师
广告服务 | 联系方式 | 人才招聘 | 友情链接网站地图
载入时间:0.04183秒 copyright©2006 110.com inc. all rights reserved.
版权所有:110.com