原告河南省××砂布制造有限公司。
被告××财产保险股份有限公司河南分公司。
被告××财产保险股份有限公司漯河营销服务部。
原告河南省××砂布制造有限公司（以下简称××砂布公司）与被告××财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称××财险河南分公司）、××财产保险股份有限公司漯河营销服务部（以下简称××财险公司漯河营销部）人身保险合同纠纷一案，于2009年3月18日向本院提起诉讼，本院受理后以“原告起诉不符合法定的起诉条件”为由裁定驳回了原告的起诉。后原告不服裁定提出上诉，漯河市中级人民法院作出（2009）漯民一终字第X号民事裁定书，指定本院对此案进行审理。本院依法组成合议庭，于2009年9月29日公开开庭进行了审理。原告××砂布公司的委托代理人杨××，被告××财险河南分公司及××财险公司漯河营销部的委托代理人李××均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告××砂布公司诉称：2006年9月12日，原告经被告××财险公司漯河营销部工作人员黄××签单，为原告73名员工投了团体人身意外伤害保险，保单显示，原告投保的保险期间为2006年9月21日零时至2007年9月20日24时，其中“团体人身意外伤害综合险”保额为x元，保费2190元；“附加意外伤害医疗费用险”保额x元，保费5110元，两个险种的人均保额均为x元。2007年3月2日，原告已经参保的机修工人王××、苏××在维修设备时受伤，其中王××伤情较重，构成了伤残，苏××伤情较轻，花去医疗费8509.07元。保险事故发生后，原告向被害人支出了十余万元的医疗和赔偿费用，但原告向被告申请理赔时，被告却拒绝赔偿。另外，被告××财险公司漯河营销部与原告签单时已成立，但当时未经工商机关核准，故在保单上加盖了××财险河南分公司的印章。请求本院依法判令1、被告支付原告医疗费用x.7元，伤残补助费x元，合计x.7元。2、被告负担本案的诉讼费用。
被告××财险河南分公司辩称：（一）投保人王××的伤残等级应以保险合同的约定进行评定，而不应以交通事故和工伤伤残的标准进行等级评定。（二）投保人的医疗费用应按保险合同的约定计算赔偿数额，对不符合报销的费用应予以剔除，且医疗费用x%的比例进行赔偿。（三）原告投保时未履行如实告知义务，致使对被保险人的职业类别保险合同约定有误。原告投保时对被保险人按职业“一类”的标准进行投保并交纳了相应保费，但该案的两名被保险人的实际工作以及在出险时所从事的工作，至少应为职业“二类”级别，所以对其赔偿应该在正常计算的标准上，按照“一类”级别标准与“二类”级别保费的比例承担。（四）诉前原告申请理赔的材料不全，故导致迟迟不能理赔是因为原告的过失造成的，所以被告不应承担诉讼费用。（五）本案涉及的鉴定费并非保险合同的承保范围，所以被告不应承担。请求本院公正裁决。
经审理查明：为证明自己的主张，原告××砂布公司向本庭提供了以下证据：（一）2006年9月12日，原告××砂布公司与被告签订的《团体人身意外伤害保险单》一份。主要内容为，投保人名称：河南省××砂布制造有限公司；行业：一级工作人员；被保险人：共73人（另附被保险人及受益人名单）；投保险种主险为“团体人身意外伤害综合保险”，附加险为“意外伤害医疗费用险”，主险及附加险的保险金额均为x元；保险期间自2006年9月21日零时起至2007年9月20日二十四时止；争议处理为诉讼；特别约定的内容为①本公司仅对指定医院的合理医疗费用给予赔偿；②如出险时职业类别高于承保时职业类别时按比例赔付；③被保险人有变动，投保人应及时以书面形式通知我公司办理批改，否则我公司不予承担相应的保险责任。（二）河南省××砂布制造有限公司保险人清单一份，清单中包括被保险人苏××、王××。原告提供上述证据主要证明原、被告之间存在保险合同关系及涉案的伤残人员苏××、王××是参保人员。（三）王××、苏××住院费用结算情况查询单。主要证明王××住院花费x.75元，苏××住院花费8509.7元。（四）漯河文正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，该鉴定书鉴定王××伤残等级评定为6级伤残。（五）2007年8月15日，原告与王××签订的协议书一份，该协议书中约定原告一次性付给王××人民币x元，作为王××出院后的生活及后续医疗费用，且协议书还约定王××自协议书签订之日起5年内如经市级（或上级）医疗机构确认确需更换左股骨头时，待王××手术后的10天内，原告再给付王××一次性手术补助费x元。（六）王××于2008年6月11日为原告出具的收据一份。（七）苏××于2007年4月22日为原告出具的证明一份，该证明的主要内容为苏××住院39天，花费8509.07元，费用为原告承担。原告提供证据（五）、（六）、（七）主要证明原告对王××及苏××的赔偿情况。（八）2009年5月5日，苏××、王××向原告出具的权利转让书。证明苏××、王××已将向被告的索赔权转让给原告。（九）2009年9月13日，原告工作人员刘懿斌出具的证人证言。主要证明苏××、王××出具的权利转让书是原告申请理赔时按被告的要求出具的。（十）苏××的身份证复印件二份，证明苏××的身份情况。经质证，被告对原告提供的证据（三）有异议，认为查询单不是发票，原告应提供发票。对证据（四）有异议，认为对王××的伤残等级应重新鉴定。对原告提供的其他证据无异议。合议庭评议后认为原告提供的证据（一）、（二）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）、（十）被告无异议，本院予以确认。原告提供的证据（三）、（四）被告虽有异议，但未提供相反的证据予以抗辩，所以对原告提供的证据（三）、（四）本院亦予以确认。
被告××财险河南分公司向本庭提供证据有：（一）苏××非车险赔付明细本一份。该表中被告从苏××花费的8509.07元医疗费中核减不合理费用2450.48元。（二）王××非车险赔付明细本一份。该表中被告从王××花费的x.19元医疗费中核减不合理费用x.79元。（三）被告制定的《团体人身意外伤害综合保险条款》及《团体人身意外伤害综合保险》费率表。经质证，原告对被告提供的证据（一）、（二）、（三）均不认可，认为证据（一）、（二）被告核减医疗费无依据。证据（三）保险条款不显示适用的时间和对象，不能证明适用原告投保的险种。费率表与我国法律规定的评定伤残等级的内容相冲突，是被告减轻自己责任的规定，此规定应是无效的。合议庭评议后认为，因为原、被告双方于2006年9月12日签订的保险单特别约定中第1项约定被告仅对指定医院的合理医疗费用给予赔偿，所以被告核减苏××、王××的医疗费用有依据，本院对被告提供的证据（一）、（二）予以认定。被告提供的证据（三）因原告不认可，且被告亦无证据证明把证据（三）的内容送达给原告，所以本院对被告提供的证据（三）不予认定。
依据上述有效证据，双方当事人的诉、辩称及陈述意见，本院确认如下事实：2006年9月12日，原告××砂布公司为苏××、王××等73名职工向被告××财险河南分公司投了团体人身意外伤害保险，投保的险种为主险：团体人身意外伤害综合保险，保险金额x元，每人为x元（x元÷73名）；附加险：意外伤害医疗费用险，保险金额x元，每人为x元（x元÷73名）。保险期间从2006年9月21日零时起至2007年9月20日二十四时止。同时双方约定被告仅对合理医疗费用给予赔偿。2007年3月2日，原告投保人员苏××、王××在工作时发生保险事故，造成苏××住院39天，花去医疗费8509.07元，王××六级伤残，花去医疗费x.75元。此次事故中，原告共赔偿苏××医疗费8509.07元，赔偿王××医疗费、生活费、残疾补助费等共计10万元（其中x元待定）。保险事故发生后，原告向被告申请理赔，但被告至今未予赔偿。
庭审中，被告申请对王××的伤残程度进行重新鉴定，后被告撤回了鉴定申请。
另查明：被告××财险公司漯河营销部与被告××财险河南分公司是隶属关系，被告××财险公司漯河营销部对外不具备民事主体资格。
本院认为：原、被告双方签订的《团体人身意外伤害保险合同》是当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，应受法律保护。原告××砂布公司为其职工苏××、王××等人进行投保，原告是投保人，且发生保险事故后原告已对苏××、王××进行了赔偿，苏××、王××又出具权利转让书，把索赔权转让给了原告，所以××砂布公司是本案适格的原告，其有权向被告申请赔偿。保险事故发生后，苏××花去医疗费用8509.07元，减去不合理费用2450.48元，余款6058.59元，不超过保险合同约定的x元，被告应赔偿给原告。王××花去医疗费用x.75元，减去不合理费用x.79元，剩余x.96元，超过保险合同约定2752.96元，被告应按保险限额x元赔偿给原告。因王××已构成六级伤残，所以被告应赔偿原告伤残补助金x元。被告辩称“王××的伤残等级应以保险合同的约定进行评定及医疗费用x%的比例进行赔偿”，并向本庭提供了保险条款，但原告对保险条款不认可，且被告亦未提供证据证明已向原告送达了该保险条款，所以保险条款对原告无约束力，即对原告的辩称不予支持。关于被告辩称的“投保人投保时未履行如实告知义务，致使被保险人实际职业类别与合同约定不符及被告不应承担鉴定费、诉讼费用等”，未向本庭提供证据，本院不予采纳。因被告××财险公司漯河营销部不具备民事主体资格，所以其不承担本案的民事责任。综上所述，被告××财险河南分公司应赔偿原告××砂布公司保险金x.59元，原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告××财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后7日内赔偿原告河南省××砂布制造有限公司保险金x.59元。
二、驳回原告河南省××砂布制造有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1000元，原告河南省××砂布制造有限公司负担50元，被告××财产保险股份有限公司河南分公司负担950元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漯河市中级人民法院。
审判长张静
审判员曹英旗
代理审判员曹晓红
二00九年十二月二十一日
书记员刘岩
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