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张某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷案

当事人:   法官:   文号:北京市西城区人民法院

原告(反诉被告)张某某,女,X年X月X日出生,汉族,住(略)。

委托代理人马某,男,X年X月X日出生,汉族,住(略)。

被告(反诉原告)中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司,营业场所北京市西城区复兴门内大街X号FX层东区。

负责人李某某,该公司总经理。

委托代理人毕某某,男,该公司法律顾问,住(略)。

委托代理人赵某某,女,该公司职员,住(略)。

原告(反诉被告)张某某与被告(反诉原告)中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2009年5月12日受理后,依法组成由法官王翔担任审判长,人民陪审员何西如、冯跃参加的合议庭审理本案,于2009年8月19日公开开庭进行了审理。原告张某某的委托代理人马某、被告保险公司的委托代理人毕某某、赵某某到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。

原告张某某起诉称:2004年4月20日,张某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司西安分公司业务员的劝说下,购买了该公司的长泰安康保险(B)和附加终身住院补贴医疗保险。2008年12月31日,张某某因血尿住进北京301医院,住院后诊断为尿毒症。因张某某工作关系常驻北京,为交费、理赔方便,2009年2月,张某某向中国太平洋人寿保险股份有限公司申请将保险关系自西安分公司转移到北京分公司。张某某到本案被告处办理了保险关系转移的相关手续。2009年2月9日至23日张某某再次因肾病住院。2009年3月,张某某向保险公司申请赔付,要求保险公司按住院补贴医疗保险合同给付保险金640元。但保险公司工作人员称张某某的理赔申请是“骗保”行为,并要解除双方的合同。张某某因病忙于治疗并未理会保险公司要求解除合同的协议。2009年5月9日,当张某某续交新一年保费时,才得知保险业务已终止。在理赔过程中,保险公司的工作人员态度冷淡,对病人缺乏同情及安慰。故诉至法院,要求保险公司继续履行保险合同,支付住院补贴金640元,并承担本案诉讼费用。

原告张某某向本院提交以下证据予以证明:

1、长泰安康保险B保险单;2、长泰安康保险B保险条款;3、个人短期人身保险保险单;4、客户权益保障确认书;5、理赔申请材料签收单;6、保险公司单方拟定的认定书;7、理赔决定通知书;8、附加终身住院补贴医疗保险保险单。

被告保险公司答辩称:保险公司与张某某之间存在保险合同关系属实。经保险公司调查,在张某某向保险公司投保之前,已经有贫血史并有多次看病的经历,故张某某在投保时故意不履行如实告知义务。保险公司不同意张某某的诉讼请求。同时,被告保险公司反诉称:张某某2001年8月1日因缺铁性贫血及多囊肾在中国中医研究院广安门医院住院治疗,但在2004年4月20日投保《长泰安康(B)》及《附加终身住院补贴医疗保险》时未对此进行如实告知。因此,保险公司依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,有权解除保险合同,现反诉要求解除双方之间签订的长泰安康保险(B)和附加终身住院补贴医疗保险两个保险合同。

被告保险公司向本院提交以下证据予以证明:

1、张某某2001年在广安门医院的住院病例;2、张某某在2008年12月30日的住院病例;3、保险合同,保险单,投保单,保险条款。

原告张某某针对被告保险公司的反诉,答辩称:在投保的过程中,是中国太平洋人寿保险股份有限公司西安分公司的业务员上门服务,其只说投保的好处,没有提及风险。业务员还存在很多程序错误,比如投保单上面有涂改的地方。保险合同明确约定,保险合同由保险单等许多文件构成,保险公司未向张某某提供投保单,而且该投保单是业务员填写的。保险公司没有充分告知张某某相关的风险,相应的法律责任应当由保险公司承担。不同意保险公司的反诉请求。

原告张某某向本院提交以下证据予以证明:

1、两次住院的病案书;2、投保单(原件与复印件)。

经本院庭审质证,各方当事人对原告张某某提交的证据1、3、5、6、7、8以及被告保险公司提交的证据1的真实性、关联性、合法性均无异议,本院予以确认。

双方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议:

一、原告张某某提交的证据2长泰安康保险B保险条款,用以证明被告保险公司未将投保单交给张某某。被告保险公司对该证据的真实性没有异议,但认为投保单是客户填写后交给保险公司的,且张某某投保是在中国太平洋人寿保险股份有限公司西安分公司进行的,该客户是在2009年才将保险关系转至被告处,故不认可其证明目的。本院仅认可该证据的真实性。

二、原告张某某提交的证据4客户权益保障确认书,用以证明日期有涂改,保险公司的业务员操作程序有问题。被告保险公司对该证据的真实性没有异议,但不认可张某某的证明目的。本院认为,张某某认可其在客户权益保障书上签字,本院仅认可该证据的真实性。

三、原告张某某针对被告保险公司的反诉提供的证据1两次住院的病案书,证明住院情况,并证明640元理赔的依据。被告保险公司对该证据的真实性没有异议,但提出在病例既往史上记载有贫血史等应如实告知的情况。本院仅认可该证据的真实性。

四、原告张某某针对被告保险公司的反诉提供的证据2投保单,证明保险公司在两次开庭之间对证据进行涂改,但确认投保单上“声明”部分的签字为张某某本人的签字。被告保险公司对该证据的真实性予以认定,但提出投保单是从西安分公司调过来的,不认可张某某的证明目的。本院认为,张某某所称的涂改项目是“被保险人告知”的第14条“有无汽车、摩托车等机动车驾驶执照”,将“有”一栏涂改为“无”,但该处并不影响保险人的承保,且张某某认可其签字,故本院仅认可该证据的真实性。

五、被告保险公司提交的证据2张某某于2008年12月30日在中国人民解放军总医院的住院病例,证明张某某有30年的贫血史,其在投保时没有如实告知。原告张某某对该证据的真实性没有异议,但认为张某某现在患有肾病,与贫血没有关系。本院对该证据予以认定。

六、被告保险公司提交的证据3保险合同,保险单,投保单,保险条款,证明在投保单中有明确的询问,询问张某某是否有贫血的症状,但张某某未尽到如实告知义务。原告张某某提出投保单的很多内容均是保险业务员代为填写的,也未仔细询问,且投保单上面有涂改的痕迹。本院认为,在投保单询问事项中,在回答保险公司询问“目前或过去是否患有肾炎,肾病综合症,肾功能不全,肾囊肿,尿毒症、泌尿系结石,性病,膀胱前列腺等泌尿生殖系统疾病”、“目前或过去是否患有贫血(再生障碍性贫血,地中海型贫血,溶血性贫血,缺铁性贫血等),血友病,白血病,紫癜,脾脏疾病等血液系统疾病”时,答案选项为“否”。在回答“既往有无接受过住院或手术治疗”时,答案选项为“否”。张某某所称的涂改项目是“被保险人告知”的第14条“有无汽车、摩托车等机动车驾驶执照”,将“有”一栏涂改为“无”,但该处并不影响保险人的承保,而且张某某确认投保单上“声明”部分的签字为张某某本人的签字。故本院对该证据予以认定。

通过对上述证据的审查,本院认定如下事实:

一、张某某作为投保人,于2004年4月19日向中国太平洋人寿保险股份有限公司西安分公司(以下简称太平洋西安分公司)出具投保单,向太平洋西安分公司投保长泰安康保险(B)及附加个人住院费用医疗保险和附加终身住院补贴医疗保险。

在投保单首页的投保须知中,记载如下内容:投保人、被保险人对于保险人的有关询问应如实告知,否则保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不负保险责任。投保人、被保险人在投保时,应对投保单、健康体检表内的各项内容、以及核保医生对健康状况的询问作出如实详细的告知,询问和告知均以书面形式为准。

在投保单中询问事项中,在回答保险公司询问“目前或过去是否患有肾炎,肾病综合症,肾功能不全,肾囊肿,尿毒症、泌尿系结石,性病,膀胱前列腺等泌尿生殖系统疾病”、“目前或过去是否患有贫血(再生障碍性贫血,地中海型贫血,溶血性贫血,缺铁性贫血等),血友病,白血病,紫癜,脾脏疾病等血液系统疾病”时,答案选项为“否”。在回答“既往有无接受过住院或手术治疗”时,答案选项为“否”。

在声明书中,有张某某的亲笔签名,记载内容为:本人向贵公司(保险公司)申请投保上述保险,对“投保须知”、本保险合同条款、费率、责任免除事项、退保规定、保险费垫缴规定及未成年人的累计身故保险金额限制均已了解并同意遵守。本人在投保单上所填的各项内容及被保险人各项告知均属事实,如有隐瞒情事或日后发现与事实不符,即使保险单签发,贵公司可依法解除本保险契约,不负任何给付责任。

二、太平洋西安分公司于2004年4月签发保险单,记载如下事项:保险单生效日为2004年4月20日,被保险人张某某,受益人为马某。保险公司承保张某某险种及保险金额为:长泰安康B保险4万元(该险种保险期间为终身)、附加个人住院费用医疗保险(该险种保险期间为1年)、附加终身住院补贴医疗保险2002(该险种保险期间为终身)。

张某某向太平洋西安分公司交纳了保险费4027元。

三、保险合同条款规定,订立合同时,保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除本合同,对于合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,并且不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本合同,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,但在扣除手续费后退还保险费。

四、张某某于2001年8月在中国中医研究院广安门医院住院治疗,入院主因“双下肢浮肿、加重伴周身乏力、腰酸一月”,以“贫血原因待查”收住院,经住院44天治疗后出院,出院诊断为“缺铁性贫血、多囊肾”。

五、张某某于2008年12月至2009年1月在中国人民解放军总医院住院治疗,确诊患慢性肾功能不全、肾性贫血;多囊肾。在病例中既往史记载:贫血病史约30年。

六、张某某于2009年2月19日将保险关系从太平洋西安分公司处转至本案被告处。

本院认为,本案争议焦点确定于,投保书对于当事人张某某、保险公司具有何种意义张某某是否没有对保险公司作如实告知以及该未如实告知行为将导致怎样的后果

一、关于投保书。

1、关于投保须知。投保书的首页上印有“投保须知”,记载有《保险法》内容摘要:投保人、被保险人对于保险人的有关询问应如实告知,否则保险人有权解除保险合同。上述投保须知的性质可以认定为保险公司对投保人在投保环节的提示,其意义在于使投保人了解,如果在投保时不向保险公司如实告知,则保险公司可以根据法律的规定解除保险合同。

2、关于投保声明。张某某于投保时,在投保书中“声明”一栏内签字,该投保声明栏印有如下内容:本人向贵公司(保险公司)申请投保上述保险,对“投保须知”、本保险合同条款、费率、责任免除事项、退保规定、保险费垫缴规定及未成年人的累计身故保险金额限制均已了解并同意遵守。本人在投保单上所填的各项内容及被保险人各项告知均属事实,如有隐瞒情事或日后发现与事实不符,即使保险单签发,贵公司可依法解除本保险契约,不负任何给付责任。

张某某在投保声明一栏内的签字,意味着其对于投保书中全部信息承诺为真实情况并对此承担责任,进而使保险公司有理由相信投保书中所记载的全部信息是真实的,并可以依此判断是否应当接受张某某的投保以及是否应当提高保险费率。即张某某签字确认投保书、作出上述声明的行为不是与他人无关的单方行为,而是对保险公司的承保与否会产生影响的行为。因此,如果投保书中健康告知的内容存在不实之处,张某某应当承担责任。

综上所述,投保书是保险合同的重要组成部分,是张某某向保险公司提出投保要求的文件。其在投保书中投保人声明一栏内本人亲笔签字确认,即应当对包括健康告知事项在内的投保书全部内容承担责任。

二、关于张某某是否已经履行法律规定的如实告知义务及其法律后果。

在投保单中询问事项中,张某某在回答保险公司询问“目前或过去是否患有肾炎,肾病综合症,肾功能不全,肾囊肿,尿毒症、泌尿系结石,性病,膀胱前列腺等泌尿生殖系统疾病”、“目前或过去是否患有贫血(再生障碍性贫血,地中海型贫血,溶血性贫血,缺铁性贫血等),血友病,白血病,紫癜,脾脏疾病等血液系统疾病”时,答案选项为“否”。在回答“既往有无接受过住院或手术治疗”时,答案选项为“否”。现保险公司以张某某该项选答“否”为由,认为其没有对保险公司如实告知,要求解除保险合同。因此本院需要判断,张某某投保时在该项选答“否”是否构成对保险公司的不实告知。

依保险公司所提供的证据住院病历所显示的内容,张某某于2001年8月在中国中医研究院广安门医院住院治疗,入院主因“双下肢浮肿、加重伴周身乏力、腰酸一月”,以“贫血原因待查”收住院,经住院44天治疗后出院,出院诊断为“缺铁性贫血、多囊肾”。上述证据足以证明,张某某对于自己曾经患病住院接受治疗并被诊断患有“缺铁性贫血、多囊肾”一定是明知的。在此情况下,张某某在投保书健康告知事项中回答保险公司询问时答案选项为“否”,均已构成对保险公司的不实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。在此情形下,保险公司有权解除保险合同。

另外需要分析的是,张某某对于保险公司的不实告知属于故意还是属于过失

张某某有关该投保书不是其本人填写而是保险公司代理人代写的陈述是可以被相信的。但是,张某某对于他人代为填写的内容,由于已经以签字的形式表示确认,即自然负有对上述内容进行谨慎审查的义务。在此情形下,张某某没有通过对投保书中的内容进行审查以纠正其不实之处,属于因过失而没有对保险公司履行告知义务。但鉴于张某某在本次诉讼中未涉及退还保险费的诉讼请求,故在本案中,对于保险公司是否应当将保险费退还张某某一节不作处理,双方当事人可通过另行起诉等合法方式对该问题予以解决。

三、关于保险公司的反诉请求。

张某某作为投保人和被保险人在投保时未向保险公司就其健康状况做如实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率,保险公司有权解除保险合同,故保险公司的反诉请求本院予以支持。

综上所述,张某某在向保险公司投保时,由于过失,没有就其健康状况向保险公司进行如实告知,因此,保险公司有权解除保险合同且对合同解除前的保险事故不承担保险责任,本院对张某某的诉讼请求不予以支持。对于保险公司要求解除与张某某的保险合同的反诉请求本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第四款的规定,判决如下:

一、驳回原告(反诉被告)张某某的诉讼请求。

二、解除原告(反诉被告)张某某与被告(反诉原告)中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司之间签订的《长泰安康(B)》和《附加终身住院补贴医疗保险2002》两个保险合同。

诉讼费用一百元(含反诉费五十元)由原告(反诉被告)张某某负担(已交纳二十五元,另七十五元应于本判决生效后七日内交纳)。

如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费,按自动撤回上诉处理。

审判长王翔

人民陪审员冯跃

人民陪审员何西如

二ΟΟ九年九月十六日

书记员刘洋



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