用户名 密码
记住我
加入收藏
全国站 [进入分站]
发布免费法律咨询
网站首页 法律咨询 找律师 律师在线 律师热线 法治资讯 法律法规 资料库 法律文书
   您的位置首页 >> 判裁案例 >> 案例正文

中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司与王某甲保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:昆明市中级人民法院

上诉人(原审被告)中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司

住所:昆明市X街X号太平洋大厦。

负责人姚某,该公司总经理。

委托代理人尧宗梁、胡某,云南伟欣律师事务所律师,特别授权代理。

被上诉人(原审原告)王某甲,女,汉族,X年X月X日生,住(略),身份证号:(略)。

法定代理人王某乙,男,汉族,X年X月X日生,住(略),系王某甲之父,身份证号:(略)X。

法定代理人艾某某,女,汉族,X年X月X日生,住(略),系王某甲之母,身份证号:(略)。

委托代理人高彦金、黄某某,云南大韬律师事务所律师,特别授权代理。

上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司(以下简称“保险公司”)与被上诉人王某甲保险合同纠纷一案,不服昆明市X区人民法院(2009)五法民三初字第X号民事判决,向本院提起上诉。本院于2010年2月8日受理后,依法组成合议庭审理了本案,本案现已审理终结。

原审中,原审原告王某甲提起的诉讼请求为:判令保险公司支付王某甲保险赔偿金x元(其中,住院医疗费6万元、门诊治疗费3000元、意外伤害残疾赔偿金9000元、意外伤害住院补贴1800元)。

原审法院经审理确认以下案件事实:2007年9月12日,王某甲所在的昆明市X区联盟小学向保险公司投保了学生幼儿短期意外伤害团体保险,保险合同约定:被保险入意外伤害身故、残疾保险限额为9000元、意外伤害急诊医疗保险限额为3000元、意外伤害住院补贴保险限额为1800元(每天补贴10元,最高补贴天数为180天)、住院医疗保险限额为6万元,该保单的保险期限为2007年9月13日至2008年9月12日,被保险人为包括王某甲在内的631名联盟小学学生。该团体保险适用的保险条款分别为:1、中国太平洋人寿保险股份有限公司学生幼儿短期意外伤害保险条款;2、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿定期寿险条款;3、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款。双方在上述第一份条款中约定:在保险期间内,被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因导致残疾的,保险人按照保险限额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。在中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知及其附件“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中载明:人身保险残疾程度最低要达到七级伤残才可以获得保险公司的理赔;在第三份条款中双方约定:在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害在保险人认可的医疗机构住院治疗而支出的下列费某,保险人按照投保时双方约定的分级累进比例给付住院医疗费某。该保险条款同时约定了分级累进的给付比例为:1000元以下(含1000元)部分55%,1000元至5000元(含5000元)部分65%,5000元至x元(含x元)部分75%,x元至x元(含x元)部分85%,x元以上部分95%。另,保险公司在出具给昆明市X区联盟小学的《团体保险投保特别声明》上注明:1、昆明市X区联盟小学听取了被告关于条款及责任免除内容的解释;2、该份保险合同所指的医疗机构是指保险公司指定的定点医疗机构及县级以上公立医院本部。2008年5月13日,王某甲跟随其父母乘车时发生交通事故,被送往云南省第二人民医院住院治疗(2008年5月13日入院,2008年8月8日出院,住院天数为87天),共产生住院医疗费x.9元;门诊医疗费920元。后经昆明医学院司法鉴定中心鉴定:王某甲此次损伤为重伤,构成九级伤残一处,十级伤残一处,后期治疗费某估为x元,休息期自损伤之日起评估为180日。另原审法院查明,经昆明市X区人民法院(2008)官民一初字第X号民事判决书确定:案外人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司应当向王某甲支付因本案中涉及的交通事故产生的经济损失共计x.02元,该判决已经得以执行。

根据以上确认的事实,原审法院认为:本案双方争议的焦点为:一是在案外人已经向王某甲支付了赔偿金后,保险公司是否仍应当承担保险责任;二是如果保险公司需要承担保险责任,那么保险责任范围和理赔金额如何确定。就双方争议的第一个焦点,保险公司认为在案外责任人已经支付王某甲赔偿金后,其不应当承担保险责任。原审法院认为,保险公司的这一抗辩是基于保险行业中的“损失补偿原则”提出的,而“损失补偿原则”是适用于财产保险的原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人应当在其承担的保险金给付范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行弥补,但被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。我国保险法第六十条规定的保险人在承担保险责任后享有向第三人的追偿权也体现了这一原则。但本案双方建立的是人身保险合同关系,保险法第四十六条明确限制保险人在人身保险合同中行使代位追偿权,而对被保险人在向保险公司求偿后仍可以向第三人求偿作出了肯定的规定,同时,保险法对人身保险也无重复投保的限制。因此,原审法院认为“损失补偿原则”并不适用于人身保险合同关系中,保险公司应当按照双方约定承担相应保险责任。就双方争议的第二个焦点,原审法院认为,王某甲主张的损失金额构成为住院医疗费6万元、门诊治疗费3000元、残疾赔偿金9000元及住院补贴1800元。根据双方约定,保险公司应当按照投保时双方约定的基础分级累进比例给付原告住院医疗费某,即1000元以下(含1000元)部分按55%比例支付550元,1000元至5000元(含5000元)部分按65%比例支付2600元,5000元至x元(含x元)部分按75%比例支付3750元,x元至x元(含x元)部分按85%比例支付x元,x元以上部分按95%比例支付x元,合计为x元。通过原审法院查证的事实,王某甲因本次意外伤害产生的医院门诊费某为920元,其要求保险公司支付3000元不符合双方约定,本院支持其实际产生的门诊费920元。关于王某甲要求保险公司支付的残疾赔偿金9000元,根据双方约定,在保险期间内,被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因导致残疾的,保险人按照保险限额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。现保险公司认为王某甲的伤残等级尚未达到中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知及其附件“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中载明的理赔标准,对其主张的残疾金不予理赔。原审法院认为,双方关于给付残疾赔偿金的约定属于免除保险人责任的条款,根据我国保险法规定,保险人对合同中免除保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。根据原审法院查证的事实,保险公司仅在向昆明市X区联盟小学出具的团体保险投保特别声明上注明昆明市X区联盟小学听取了保险公司关于合同条款及责任免除内容的解释及合同中所指医疗机构的含义,并未明确告知对方中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知及其附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“比例表”)的具体内容,且从现有证据看,上述通知及《比例表》并非双方的合同条款。综上所述,原审法院认为保险公司对于残疾赔偿金理赔的免责条款未尽到明确告知义务,其仍然应当按照法律规定向王某甲支付残疾保险金。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。另,昆明市X区人民法院的(2008)官民一初字第X号生效判决已经确认本案王某甲的补偿标准应当按照城镇居民标准计算,原审法院予以采纳。保险公司应当向王某甲支付的残疾赔偿金为:x(上一年度城镇居民家庭人均全年可支配收入)×20×20%=x元,由于双方约定的该项保险限额为9000元,故原审法院对王某甲要求保险公司支付9000元残疾保险金的诉请依法予以支持。关于王某甲要求保险公司支付的住院补贴,原审法院认为,王某甲的实际住院天数为87天,按照双方约定,保险公司应当以每天10元的标准向王某甲支付住院补贴870元。综上所述,保险公司应当向王某甲支付的保险理赔金为人民币x元。据此,原审法院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百零七条之规定,判决如下:

一、由中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内支付王某甲保险理赔金人民币x元;

二、驳回王某甲的其他诉讼请求。

案件受理费某民币1645元,由王某甲承担237元,由中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司承担1408元。

原审判决宣判后,原审被告保险公司不服,向本院提起上诉,请求:撤销五华区人民法院(2009)五法民三初字第X号民事判决第一项,改判保险公司仅需支付王某甲保险理赔金870元的住院补贴。其主要上诉理由是:一、上诉人依法向投保人昆明市X区联盟小学履行了《中华人民共和国保险法》第十八条规定的“责任免除条款的明确说明义务”。因此,该保险合同中的责任免除条款合法有效,对上诉人和被上诉人均具有法律约束力。作为保险合同基本组成部分的《学生短期意外伤害保险投保单》第2页“投保声明”中明确载明:“投保人向你公司申请投保上述保险,对投保须知、保险条款、费某、责任免除事项、退保规定均已了解并同意遵守”。以上内容,投保人昆明市X区联盟小学均盖章认可,足以证明上诉人在订立保险合同时向投保人履行了责任免除条款的明确说明义务。因此,该保险合同的责任免除条款合法有效,对上诉人和被上诉人均具有法律约束力。二、根据保险合同的约定,被保险人支出的医疗、医药费某中依法应当由第三者赔偿的部分,属于责任免除,保险人不负给付保险金的责任。本案中,由于被上诉人王某甲因交通事故所发生的所有医疗、医药费某已由相关责任方进行了赔偿,被保险人对该费某不负有给付保险金的责任。原审法院以所谓的“损失补偿原则并不适用人身保险合同关系”为由,简单地否认该约定的效力,进而判决上诉人承担医疗、医药费某的保险责任,显属认定事实及适用法律错误。三、根据双方签订的保险合同中“保险责任”的明确约定,对于被保险人王某甲因意外事故导致其是否构成残疾、构成几级残疾、以及如果构成某级残疾所应支付的保险金比例的唯一合法评定依据是中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。本案中,被上诉人并未按照合同约定提交残疾程度,故其应当承担举证不能的法律后果。故此,原审判决上诉人支付9000元的残疾赔偿金,属于认定事实及法律适用严重错误。综上,为维护上诉人的合法权益,特提起上诉,请依法予以审理。

被上诉人王某甲答辩称:根据《学生幼儿平安保险信息单》约定,双方建立的保险合同关系中,真正的投保人是王某甲而非昆明市X区联盟小学。保险合同的免责条款应当用显眼的方式在投保单上注明,所以上诉人并没有尽到告知义务。上诉人的责任免除是根据保险合同第四条来确定的,但是该约定与保险法规定的人损是冲突的,该约定只适用财产保险。上诉人认为医疗、医药费某已经由案外人承担了赔偿责任,所以上诉人不应承担保险金支付责任。但是,原审法院已经认定“损失补偿原则”是适用于财产保险,本案是人身保险合同,所以不适用该原则。对于残疾等级,被上诉人提交了司法鉴定报告书,如果上诉人认为鉴定报告存在问题,可以提出重新鉴定。但上诉人没有提出申请。原审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求驳回上诉,维持原判。

二审中,上诉人保险公司对原审判决认定的事实存有以下异议:1、遗漏了保险条款第四条第十六款内容,即被保险人支出的医疗、医药费某中依法应由第三者赔偿的部分属于保险人责任免除事项。2、《团体保险投保投特别声明》是昆明市X区联盟小学出具给上诉人的,原审认定上诉人出具属事实认定错误。3、中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司应为中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司。被上诉人对原审认定的事实无异议。

二审中,上诉人保险公司和被上诉人王某甲均未提交新证据。

二审中,根据各方当事人的陈述,并结合审查本案证据,上诉人保险公司对原审认定的事实异议部分均有事实依据,原审对该部分的事实认定存在遗漏和错误,本院予以纠正。对原审认定的其他事实,本院依法予以确认。

综合双方诉辩主张,本案争议的焦点是:一、在双方诉争的保险合同纠纷中,投保人是昆明市X区联盟小学还是被上诉人王某甲,上诉人是否就保险条款(特别是免责条款)之内容履行了明确的说明义务;二、被上诉人要求上诉人承担其住院医疗费6万元及门诊费3000元有无事实依据,上诉人对此是否负有相应的支付义务;三、被上诉人诉请上诉人支付意外伤害残疾赔偿金9000元是否符合保险合同之约定,能否获得法律支持。

针对争议焦点一:在双方诉争的保险合同纠纷中,投保人是昆明市X区联盟小学还是被上诉人王某甲,上诉人是否就保险条款(特别是免责条款)之内容履行了明确的说明义务。

本院认为,作为格式条款的制作及提供方,保险人应对其单方提供的保险条款,特别是保险条款所载保险人的免责内容负有相应的解释和说明义务,否则保险条款约定内容对投保人或被保险人不产生法律约束力。本案中,确认上诉人保险公司就保险条款的明确说明义务所针对的对象是评价上诉人义务履行的适当性及合法性的基础和前提。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定,保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。据此,上诉人明确说明义务的对象应当是投保人。根据中国太平洋人寿保险股份有限公司《学生幼儿短期意外伤害保险投保单》所载:“投保单位名称:昆明市X区联盟小学”。本院依法确认本案投保人为昆明市X区联盟小学,上诉人保险公司就保险条款的明确说明义务的对象为昆明市X区联盟小学。被上诉人辩称,投保事宜是学校统一办理,保险费某是被上诉人支付的,故真正的投保人应该是王某甲。本院认为,保险费某支付主体与投保主体无必然联系,确认投保人身份的基本依据是保险合同的约定而非当事人的推定,故对于被上诉人的抗辩理由,本院不予支持。保险人是否就保险条款履行了法定明确说明义务的判断标准是:在签订保险合同过程中,保险人就保险条款,特别是免责条款所载内容对投保人进行了解释和说明,且有证据证实该种解释是基于法律规定且符合法定的形式,即该种解释具有合法性及合理性。根据昆明市X区联盟小学于2007年9月12日(保险合同签订日)出具给上诉人保险公司的《团体保险投保特别声明》第二条约定:“本单位已认真听取了保险公司业务员所作的条款解释,了解了保险条款的所有内容,并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任条款。贵公司业务员已就投保人应尽的合同义务向本单位作了明确说明,对此,本单位无异议”。该条约定表明,上诉人保险公司已就其与被上诉人所签订的保险合同相关内容(包括责任免除条款之内容)向投保人昆明市联盟小学履行了明确的说明义务,该义务的履行符合法律规定,保险合同约定之内容对被上诉人王某甲具有法律约束力。被上诉人王某甲辩称上诉人未就免责条款向其履行说明义务为由,主张免责条款无效无事实依据,本院不予支持。

针对争议焦点二:被上诉人要求上诉人承担其住院医疗费6万元及门诊费3000元有无事实依据,上诉人对此是否负有相应的支付义务。

本院认为,保险人权利的享有和义务的承担必须依据法律的规定,按照保险合同之约定善意地履行其应尽义务、恰当地享有其约定权利。本案中,被上诉人所享有的保险金请求权获得支持的前提条件是本次保险事故属于保险合同所约定的保险范围,且不为上诉人的责任免除事项。根据中国太平洋人寿保险股份有限公司《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第四条约定,因下列情形之一使被保险人遭受损害的,保险人不负给付保险金责任:“……;十六、被保险人支出的医疗、医药费某中依法应由第三者赔偿的部分,肇事者逃逸或无赔偿能力的除外;……”。经庭审查实,昆明市X区人民法院(2008)官民一初字第X号民事判决书确定:案外人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司应当向王某甲支付因本案中涉及的交通事故产生的经济损失共计x.02元,该判决已经得以执行。因此,被上诉人因交通事故造成的损失所支付的住院医疗费某门诊费某已获得案外人赔偿,故就该损害导致的费某支出属于上诉人的免责范围,本院依法确认上诉人对被上诉人的该项诉请无相应的支付义务。原审判决以人身保险不适用“损失补偿原则”为理由,判决上诉人支付被上诉人住院医疗费6万元及门诊费3000元属认定错误,本院予以纠正。

针对争议焦点三:被上诉人诉请上诉人支付意外伤害残疾赔偿金9000元是否符合保险合同之约定,能否获得法律支持。

本院认为,被上诉人诉请上诉人支付残疾赔偿金9000元要获得法律支持的前提是其残疾程度符合中国人民银行《比例表》所载的残疾程度标准,否则上诉人不应承担赔偿义务。根据中国太平洋人寿保险股份有限公司《学生幼儿短期意外伤害保险条款》第三条第一款第二项约定,被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的,保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。第十八条规定,给付比例:是指中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。本院依法确认《比例表》为本案诉争保险合同的组成部分,其约定内容对被上诉人具有法律约束力。《比例表》约定的最低残疾程度为7级伤残。原审中,昆明医学院司法鉴定中心出具了《法医临床鉴定意见书》[(2008)临床鉴字第x号],鉴定结论:“王某甲此次损伤构成九级伤残一处,十级伤残一处,最高伤残为九级”。因此,被上诉人的伤残程度不符合保险合同约定的残疾金赔偿标准,且被上诉人未申请对其伤情依据《比例表》规定重新鉴定,故应承担举证不能的法律后果,其诉请上诉人支付残疾赔偿金9000元无事实依据,本院不予支持。原审判决以《比例表》不属于合同条款为由,判定上诉人支付残疾赔偿金9000元错误,本院予以纠正。庭审中,上诉人根据保险合同约定认可应予支付被上诉人住院补贴870元,被上诉人对该项诉请无异议,本院据此确认上诉人应支付被上诉人住院补贴870元。

综上所述,原审认定事实不清,适用法律错误,二审依法予以改判。据此,本院依照《中华人民共和国保险法》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)、(三)项之规定,判决如下:

一、撤销昆明市X区人民法院(2009)五法民三初字第X号民事判决;

二、由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人王某甲支付保险赔偿款870元;

三、驳回被上诉人王某甲的其他诉讼请求。

原审案件受理费1645元,二审案件受理费1358元,共计3003元,由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司承担35元,由被上诉人王某甲承担2968元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本判决为终审判决。

本判决送达后即具有法律效力,若负有义务的当事人不自动履行本判决,享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请执行。申请执行的期间为二年。

审判长付锡勇

代理审判员朱吉文

代理审判员李鸿鸣

二○一○年三月六日

书记员李蔚然



==========================================================================================

为尽量避免给当事人造成不良影响,经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理,点击查看详情
==========================================================================================
发布免费法律咨询
没找到您需要的? 您可以 发布法律咨询 ,我们的律师随时在线为您服务
  • 问题越详细,回答越精确,祝您的问题早日得到解决!
温馨提示: 尊敬的用户,如果您有法律问题,请点此进行 免费发布法律咨询 或者 在线即时咨询律师
广告服务 | 联系方式 | 人才招聘 | 友情链接网站地图
载入时间:0.05376秒 copyright©2006 110.com inc. all rights reserved.
版权所有:110.com