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原告彭文辉与被告湖南省宁乡县长凤煤矿医疗保险待遇纠纷一案

当事人:   法官:   文号:湖南省宁乡县人民法院

湖南省宁乡县人民法院

民事判决书

(2011)宁民初字第2401号  

  

原告彭文辉

特别授权委托代理人欧阳亮

被告湖南省宁乡县长凤煤矿

法定代表人王晋文,现任该矿矿长。

特别授权委托代理人程万科

原告彭文辉与被告湖南省宁乡县长凤煤矿医疗保险待遇纠纷一案,本院于2011年8月30日立案受理后,依法由审判员李红波适用简易程序于2011年10月25日公开开庭进行了审理。原告彭文辉及其特别授权委托代理人欧阳亮、被告湖南省宁乡县长凤煤矿(以下简称长凤煤矿)的特别授权委托代理人程万科均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告彭文辉诉称,2008年11月1日下午,原告从被告处做班后驾驶摩托车下班回家,途中突发疾病,从摩托车上摔倒,共用去医药费41 969.95元。因被告未为原告缴纳基本医疗保险,导致原告受到损失,故依据长沙市中级人民法院(2010)长中民四终字第1769号民事判决书的释明诉至法院,请求法院判决被告赔偿原告医药费41 969.95元,后期医药费12 509.8元,共计54 479.75元;并由被告承担诉讼费。

被告长凤煤矿辩称,一、本案原被告在双方是否成立劳动关系的问题上存在争议,原告应先进行劳动关系的确认,由劳动争议仲裁委员会就劳动关系进行仲裁后才能向法院起诉,故原告的起诉程序存有瑕疵;二、即使是在确认劳动关系的前提下,以被告长凤煤矿未为原告购买基本医疗保险导致其损失为由要求被告承担责任的话,也应当扣除以下内容:1、不属于医保科目的费用,且原告应提供详细的清单;2、原告已在农村合作医疗办报销的费用;3、《城镇职工医疗保险办法》规定的个人自负部分;三、原告要求支付后期医药费没有法律依据。

经审理查明,原告彭文辉在被告长凤煤矿下属的机电队从事井下采煤工作,双方未签订劳动合同。2008年11月1日下午,原告驾驶摩托车从煤矿下班回家途中突发疾病,从摩托车上摔倒,原告受伤后即送往宁乡县大成桥乡卫生院,当天转送至宁乡县人民医院住院治疗,花费医药费971.88元,11月2日转送湖南省湘雅三医院,花费门诊费1915.05元,当日湘雅三医院将原告转至宁乡县第三人民医院治疗,共住院6天,花费医药费3819.1元,同年11月12日又转往湖南省湘雅医院治疗,共住院10天,花费医药费32 145.55元。原告的伤情经鉴定构成四级伤残。2009年2月12日,原告彭文辉向宁乡县劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁,同日该委员会以不属该委员会受案范围为由下达了不予受理申诉通知书。原告未向劳动部门申请工伤认定。

另查明,原告彭文辉购买了农村合作医疗保险,其受伤期间所花的医药费已在农村合作医疗办取得住院费补助10 000元。

上述事实,有双方当事人陈述、长沙市中级人民法院(2010)长中民四终字第1769号民事判决书、本院(2009)宁民初字第1901号民事判决书、司法鉴定书、宁乡县劳动争议仲裁委员会不予受理申诉通知书、门诊发票、医药费收据、宁乡县城镇职工医疗保险中心证明、宁乡县人民医院新农合补助兑付证明、农村合作医疗补助记录、《宁乡县职工基本医疗保险办法》等证据在卷予以证实,本院予以确认。

本院认为,我国劳动法第七十条规定:“国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿”。民法通则第一百零六条规定:“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任”。本案中,原告彭文辉系被告长凤煤矿职工,其在被告处工作时非因工负伤应享受的医疗保险待遇由于被告未为本单位职工参加社会医疗保险而无法实现,故被告应对原告的该部分损失承担赔偿责任。原告的损失因其未提供具体的用药清单,故本院参照《宁乡县职工基本医疗保险办法》酌情认定如下:宁乡县第三人民医院住院医药费3819.1元,按社会平均补助率85%计算,可享受基本医疗保险待遇3246元;宁乡县人民医院住院医药费971.88元,按社会平均补助率80%计算,可享受基本医疗保险待遇778元;湖南省湘雅医院住院医药费32 145.55元,按社会平均补助率75%计算,可享受基本医疗保险待遇24 109元;以上合计28 133元。因职工基本医疗保险待遇和农村合作医疗保险待遇不能兼得,故应扣除原告已在农村合作医疗办取得的补助10 000元,因此,原告因被告未为其购买社会医疗保险导致的损失为18 133元。被告提出原告的医疗费损失应当扣除医保科目外的费用、个人自负费用及在农村合作医疗办报销的费用的辩解意见,本院予以采纳。被告提出原告应先进行劳动关系的确认才能向法院起诉的辩解意见,因原告与被告之间的劳动关系已经长沙市中级人民法院生效文书确认,故对被告提出的该部分辩解意见不予采纳。原告要求支付后期医药费的诉讼请求,因其没有提供相应的医疗证明或鉴定结论予以确定,故本院不予支持。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国劳动法》第七十条、《最高人民法院》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:

一、被告湖南省宁乡县长凤煤矿于本判决生效之日起十五日内赔偿原告彭文辉医疗保险损失18 133元;

二、驳回原告彭文辉的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间债务利息。

案件受理费1162元,减半收取581元,由被告湖南省宁乡县长凤煤矿负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省长沙市中级人民法院。

                           审  判  员    李  红  波

               二0一一年十一月二十八日

书  记  员    何  叶  娟  

附相关法律条文:

《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款  公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。

《中华人民共和国劳动法》第七十条  国家发展社会保险,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。

《最高人民法院》第一条  劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款  当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。



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