重庆市第四中级人民法院
行政判决书
(2005)渝四中法行再终字第X号
抗诉机关：重庆市人民检察院。
原审上诉人(一审原告)龚某某，男，X年X月X日出生，汉族，退休工人，住（略）。
委托代理人张志林，重庆市渝东律师事务所法律服务工作者。
原审被上诉人(一审被告)彭水苗族土家族自治县劳动和社会保障局。
法定代表人庞某某，该局局长。
委托代理人尹某某，该局副局长。
委托代理人周某某，彭水苗族土家族自治县医疗保险局医疗管理科科长。
龚某某与彭水苗族土家族自治县劳动和社会保障局(以下简称彭水社保局)不履行法定职责一案，彭水苗族土家族自治县人民法院于2003年3月9日作出(2002)彭法行初字第X号行政判决，龚某某不服，向本院提起上诉。本院于2003年5月29日作出的(2003)渝四中法行终字第X号行政判决，已经发生法律效力。龚某某不服，向检察机关提出申诉。重庆市人民检察院以渝检行抗(2004)X号行政抗诉书对本案提起抗诉。本院以(2004)渝四中法行抗字第X号行政裁定书，决定对本案进行再审。本院依法另行组成合议庭，于2005年4月25日公开开庭对本案进行了审理。重庆市人民检察院第四分院派检察员刘大明、助理检察员吴军出席法庭履行职务。龚某某及其委托代理人张志林，彭水社保局法定代表人之委托代理人尹某某、周某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原一审判决认定，龚某某原系彭水县食品公司职工。食品公司破产后由清算组于2002年10月29日以单位名义将龚某某等72名离退休职工终生大病医疗投保于彭水社保局，从2002年11月1日起由彭水社保局按政策规定报销食品公司72名离退休人员大病医疗费用。2002年10月27日晚，龚某某因便血到县中医院治疗，10月29日病情加重，该院建议转重庆治疗，当晚即被护送到重庆第三军医大附二院治疗，抢救脱险，并于2002年11月6日出院，花去医疗费3806.21元，交通费248元。事后，龚某某请求彭水社保局报销有关费用，彭水社保局以不符合政策规定而拒绝报销。龚某某在申请医疗鉴定后，于2002年12月23日向法院提起行政诉讼。
原一审判决认为，本案是一起因公民认为行政机关不履行法定职责而引起的行政诉讼案件。龚某某从2002年11月起属大病医疗参保人员，彭水社保局与食品公司清算组签订的大病医疗保险协议双方均应遵守。彭水社保局确定的大病医疗保险的转院治疗定点医院为重庆医科大学附一院，龚某某生病在彭水县中医院治疗后因病情加重转院到重庆治疗，在彭水县中医院未明确建议到重庆第三军医大附二院(即新桥医院)诊治的前提下，未按规定报请县大病医疗统筹办公室审批同意即擅自转到该院治疗，其行为违反了国家劳动和社会保障部、彭水县人民政府和彭水社保局关于企业职工大病医疗费统筹的政策性规定，社保局不给予其报销医疗费并无不当，并非是龚某某的合法权益受到侵犯，社保局不履行法定职责的情形。遂依照最高人民法院《关于执行中华人民共和国行政诉讼法若干问题的解释》第五十六条第一款第(一)项的规定，判决：驳回原告龚某某的诉讼请求。案件受理费150元，其他诉讼费350元，合计500元，由龚某某负担。
龚某某不服一审判决，向本院提起上诉称，彭水社保局和食品公司清算组没有向其本人和中医院告知转院治疗和费用报销的相关规定，其转院到重庆新桥医院治疗系因病情危急的情况下所为，按“急诊急救”和“特殊情况”规定，不应受转院须到定点医院的限制，彭水社保局应予报销此次的医疗费；彭水社保局自己制定的规定不能作为处理本案的依据。彭水社保局则答辩认为，龚某某于1997年即参加大病统筹，并在2001年10月报销过医疗费用，其对定点医院和转院治疗的规定是知道的。龚某某在彭水县中医院治疗三天后才转院到重庆新桥医院，不属于初诊，不符合“急诊急救”和“特殊情况”的规定。彭水社保局按大病医疗统筹的相关规定拒绝报销龚某某的医疗费并不构成不履行法定职责。
本院二审判决认定，龚某某于1995年从彭水食品公司退休，1997年参加彭水社保局开展的离退休人员大病医疗统筹保险。对参保人员参保后的权利义务问题，彭水社保局于2001年在本县县城作过三次街头宣传。同年10月29日，龚某某因治病找彭水社保局报销过医疗费用。2002年10月29日，食品公司破产清算组在对该公司参保人员进行重新核定后，与彭水社保局签订了《移交离退休人员大病医疗的协议》，约定参保人员报销医疗费的时间从当年11月起。2002年10月27日晚，龚某某因便血住进该县中医院治疗。29日因病请加重，且病因不明，经该院医生建议，当晚即转院到重庆第三军医大附二院治疗，同年11月6日出院，共花去医疗费3806。21元，交通费248元。
本院二审判决认为，彭水社保局根据国家两部一局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》第十三条第二款“参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定”的规定，将参保人员转院治疗的医院确定为重庆医科大学附一院是其职权范围的事，制定的相关规定所有参保人员均应一体遵循。大病医疗统筹保险实行自愿原则，龚某某在1997年由其单位统一参加大病医疗保险，按照国家两部一局的规定，其告知义务由该企业履行，彭水社保局没有告知义务。并且就参保人员的权利义务，2001年彭水社保局在县城已开展过三次街头宣传，同年10月龚某某也曾在彭水社保局报销过医疗费用，而2002年10月9日彭水社保局和清算组签订的协议没有改变参保人员的权利义务，龚某某对就医应当到定点医院治疗的问题是知道或应当知道的。按照彭水县人民政府1997年5月13日作出的《关于印发企业职工大病医疗统筹暂行办法的通知》中“特殊情况仅限于初诊”的规定，龚某某在彭水县中医院治疗的第三天转到重庆新桥医院的行为不属于初诊的范围，不应按“急诊急救”和“特殊情况”对待。综上所述，彭水社保局拒绝报销龚某某此次在重庆第三军医大附二院的医疗费用并无不当，原一审法院判决驳回龚某某的诉讼请求正确，龚某某的上诉理由不成立，遂根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第一款第(一)项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费150元，其他诉讼费350元，合计500元，由龚某某负担。
重庆市人民检察院抗诉认为，二审判决认定事实、适用法律均有不当，判决驳回龚某某的诉讼请求错误：(一)彭水县人民政府及其职能部门对在县定点医院就诊的急险病人的转院申报审批程序并未作出规定。彭水社保局制定的《企业职工大医疗费统筹实施细则》只对在县人民医院、中医院、医疗中心三家定点医院就医的疑难病、重大病患者的转院程序作了申报审批程序的规定。根据龚某某的病况属确需急诊急救的病人，彭水社保局要求龚某某按疑难病、重大病患者的申报审批程序办理转院手续，不符合文件规定精神；(二)龚某某是急诊急救病人，其未到指定的重庆医科大学附一院治疗不能作为社保局拒绝报销的理由。一是龚某某所持彭水社保局印发的《职工社会医疗保险手册》上并没有告知重庆医科大学附一院为转出定点医院，而明确指定重庆医科大学附一院为转出治疗定点医院的文件是彭水县劳动局2001年12月30日印发的《彭水苗族土家族自治县劳动和社会保障局关于企业职工参加社会保险统筹有关问题的通知》，均在彭水社保局街头宣传和龚某某报销医疗费之后。二是彭水县人民政府及其职能部门规定可报销的“特殊情况”仅限于区乡参统职工在区乡医院的“初诊”，未能涵盖县定点医院“初诊”的急险病人，而国家两部一局1995年5月11日印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十二条规定：“除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险金支付”，据此，龚某某在重庆新桥医院的治疗费用不属于不予报销的范围。
本院再审查明的事实与二审查明的事实基本一致。另根据双方当事人的陈述和在一、二审提供的证据，以及本院二审审理中对相关证人的调查，查明：
1、1997年彭水县人民政府根据劳动部《关于实行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》(劳险字[1992]X号)精神，结合本县实际制定了《彭水苗族土家族自治县企业职工大病医疗费用社会统筹暂行办法》(彭自府发[1997]X号，以下简称《暂行办法》)，规定职工大病医疗统筹工作由彭水社保局负责组织管理；县人民医院、中医院、医疗保健中心为职工医疗费用统筹的定点医院；非特殊情况，职工在非定点医院发生的费用一律不予报销(特殊情况仅限于初诊)。该暂行办法从1997年6月1日起施行。据此，彭水社保局于同年5月15日制定了《企业职工大病医疗统筹实施细则》(彭自社险[1997]X号，以下简称《实施细则》)。1997年5月28日，彭水县劳动局、卫生局向各参统企业、定点医院印发了《关于加强国有企业职工大病医疗管理的通知》(彭自劳[1997]X号文件)，要求各参统企业和定点医院必须认真贯彻上述两份文件精神，要把大病医疗统筹的有关政策传达、贯彻到企业全体职工和离退休人员。1998年3月25日彭水社保局又向各参统企业和定点医院发出《关于加强大病医疗统筹管理的有关补充通知》(彭自社险[1998]字第X号文件)。根据上述文件规定，所有参保病人实行定点就医，疑难病人、重大手术病人，患者可在三家医院选择一家医疗。定点医院认为需转院医疗的病人，必须事先报告大病医疗费统筹办公室，大病医疗费统筹办公室召集三家医院的技术权威会诊，能在县内转院医疗的转县内医院医疗；确需转外医疗的，办理手续转外医疗，转院地点只限重庆市内(转出地点重医二院，精神病人由大病医疗统筹办公室指定医院)。区、乡参统职工、离退休人员突发急病就近抢就(只限初诊)，抢救治疗期限为三天，三天后必须转入定点医院，否则一切费用不予报销。职工出差在外，突发急病在外医疗。2001年12月30日，彭水社保局向各参统企业及个体劳动者发出了《关于企业职工参加社会保险统筹有关问题的通知》(彭自劳发(2001)X号文件，从2002年1月1日起执行)，简化了转院程序，规定需转外地医院检查治疗者，必须由三家定点医院开具转院证明，经县大病医疗统筹办公室审批同意办理转出手续(转出地点仅限于重医一院、涪陵市中心医院、南川精神病医院三家)方可外出检查，否则，县保险局不予报销医疗费用。
2、2002年食品公司改制，其清算组以协议方式将食品公司统一参保的72名(含龚某某)离退休人员的终生大病医疗移交由彭水社保局负责。彭水社保局给食品公司清算组下发了《关于食品公司离退休人员享受大病医疗保险的通知》(彭劳社发[2002]X号文件)，确认72名离退休人员从2002年11月1日起所发生的住院医疗费用(以入院时间为准)，按现行的大病医疗保险政策享受医疗保险。
3、根据龚某某提供的其在彭水县中医院住院的病历记载：2002年10月27日晚，龚某某因便血到彭水县中医院治疗，入院诊断为“肠息肉出血”，入院病情为“急症”，入院途径为“急诊”，住院期间病情为“疑难”病症；经治疗，症状有所好转；29日上午10时和中午1时再次发生两次出血，因没有查出出血原因建议当晚转重庆医治。在外治疗期间，龚某某一直也没有与彭水社保局联系，告知转院治疗的情况。
本院认为，本案争议的焦点是彭水社保局对龚某某转院到重庆第三军医大附二院治疗的费用是否应予以报销的问题。1997年彭水县人民政府制定的《彭水苗族土家族自治县企业职工大病医疗费用社会统筹暂行办法》和彭水社保局制定的《企业职工大病医疗统筹实施细则》以及之后制定的相关文件规定，均已下发各参统企业进行传达，彭水社保局亦面向社会进行了广泛的宣传。《暂行办法》和《实施细则》等相关文件对参加大病医疗统筹人员必须到定点医院就医以及转院治疗程序均作出了明确具体的规定。这些文件规定在彭水辖区应具有普遍的约束力，凡参加大病统筹的人员都应当遵守执行。龚某某因便血到彭水县中医院治疗，根据该院病历记载的入院病情及治疗、转院情况，不属于“危重、急险”病人，治疗三天后建议转院到重庆诊治亦不属于“初诊”，不符合文件规定的“急诊急救”和“特殊情况”情形。龚某某未按规定程序转入指定的医院就医，事后也没有取得彭水社保局的追认同意，彭水社保局拒绝报销其医疗费符合政策性规定。龚某某以彭水社保局没有履行告知义务、其属急诊急险病人应按“特殊情况”对待为由，主张其此次转院治疗应不受上述文件规定的转院程序和转须到定点医院就诊的限制，本院不予支持。综上，检察机关的抗诉理由不成立，本院不予采纳。原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十四条第一款、第一百五十三条第一款(一)项的规定，判决如下：
维持重庆市第四中级人民法院(2003)渝四中法行终字第X号行政判决。
本判决为终审判决。
审判长周某华
审判员潘斌
代理审判员石波
二00五年八月十二日
书记员万华
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