云南省高级人民法院
民事判决书
（2008）云高民一终字第X号
上诉人（原审原告）徐某甲，女，X年X月X日生，汉族，农民。
上诉人（原审原告）廖某某，女，X年X月X日生，汉族，农民。
上诉人（原审原告）尹某乙，男，X年X月X日生，汉族，农民，系廖某某之子。
上诉人（原审原告）尹某丙，女，X年X月X日生，汉族，农民，系廖某某之女。
法定代理人廖某某，系尹某乙、尹某丙之母。
上述四上诉人的委托代理人薛占义，星联律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）昆明市第二人民医院。住所地：昆明市X路X号。
法定代表人徐某丁，该院院长。
委托代理人陈某某，该院医务科长。代理权限：特别授权代理。
委托代理人杨福顺，云南震序律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙因与昆明市第二人民医院（以下简称市二院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服昆明市中级人民法院（2007）昆民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2008年4月17日受理后，依法组成合议庭，于2008年5月7日在本院公开开庭审理了本案。上诉人徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙共同的委托代理人薛占义，被上诉人市二院的委托代理人陈某某、杨福顺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院确认的本案双方当事人无争议事实是：2006年2月13日，患者尹某荣因病至市二院就诊治疗，根据病程记录患者尹某荣主诉病史右拇指肿胀两月入院，其于两月前不慎致伤右拇指甲，未做任何处理，逐渐出现手指肿胀，甲缘流脓，在外经检查处理后未见好转，甲周流脓出血，于今日来诊，以右拇指甲下感染收住院。患者尹某荣自受伤以来一般情况尚可，饮食正常，大小便正常，无畏寒，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无腹疼、腹泻，无尿急、尿痛、无咳嗽、咳痰。2006年2月14日经查体，右拇指肿胀，甲周伴褐色分泌物，甲周存大量肉芽组织增生。诊断为右拇指甲周炎合并肉芽组织增生。诊疗计划：1、抗炎对症支持治疗；2、拔甲清创，清除肉芽组织；3、请示上级医师指导治疗。根据2006年2月14日清创记录记载，拔除指甲后可见甲下有大量肉芽组织增生，有少量脓性分泌物，清创消毒后进行肉芽组织清除，可见甲床损坏严重。清除完肉芽及炎性组织后包扎止血，术中患者无特殊，一般情况可，安返病房。2006年2月15日病程记录，今天查房患者无特殊，伤处敷料有大量血性渗出物，给予换药处理，抗炎治疗不变。2006年2月16日尹某荣出院。2006年3月7日，患者尹某荣至云南省第一人医院进行治疗。根据住院记录，主诉右拇指新生物疼痛渗血4月，患者尹某荣于4月前发现右拇指背侧长出2×2Cm大小的菜花状包块，起初疼痛不明显，后疼痛加重，17天前曾在外院行包块局部切除并行病检，结果不详。术后包块迅速增长，渗血较多，今收住该院骨科。骨科专科情况：右拇指末节背侧指甲缺失，约2×2Cm新生物，呈菜花状，有破溃流血，拇指活动基本正常，全身浅表淋巴结无肿大，右腋下淋巴结未触及肿大。2006年3月10日，该院病理检查报告单记载，送检物：患者尹某荣右拇指新生物。冰冻结果(右拇指)恶性(多考虑恶性黑色素瘤)。2006年3月15日，该院病理科彩色病理图文分析报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为：(右拇指)恶性肿瘤，考虑恶性黑色素瘤。同日，该院另一份病理图文分析报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为(右拇指背侧)恶性肿瘤，考虑恶性黑色素瘤，待免疫组化助诊。2006年3月20日，该院彩色病理图文报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为：(右拇指背侧)免疫组化结果支持恶性黑色素瘤。根据该院出院记录记载，患者尹某荣于2006年3月7日入院，于3月10日行“右拇指肿瘤切除”，术后病情恢复良好，手术切口愈合良好。出院诊断为：右拇指恶性肿瘤。于2006年3月17日出院，出院医嘱：注意休息，加强营养，不适随诊。2006年3月17日，患者尹某荣至云南省肿瘤医院骨科住院治疗。经门诊诊断：右拇指末结恶性黑色素肿瘤，外院行拇指末结解脱术后，腋窝淋巴结转移，于2006年3月17日收入院。入院后查体，右拇指末结缺失，右腋窝可扪及乒乓球大小肿物，有压痛，活动性差。经该院病理科会诊诊断为恶性黑色素瘤，行化疗一个疗程，结束后右腋窝肿物疼痛消失，同时肿物较前缩小，可活动。2006年4月11日患者尹某荣出院。出院医嘱：出院复查血常规，保肝治疗，定期化疗，加强营养。2007年4月26日，昆明市第二人民医院申请将其为患者尹某荣提供医疗服务过程中是否存在过错，以及尹某荣现状与昆明市第二人民医院医疗行为之间是否存在因果关系的问题，交由昆明医学会进行鉴定。对此，由于双方当事人对于上述司法鉴定的鉴定机构不能协商予以确定，故原审法院在同意对上述问题委托司法鉴定的情况下依法指定昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。2006年7月26日，昆明法医院司法鉴定中心出具(2007)法鉴字第X号医疗纠纷司法鉴定书，其鉴定结论为：1、市二院对患者尹某荣实施的医疗行为有一定过错(诊断存在误诊，治疗方法选择不当，不能排除存在市二院延误了患者病情，加速肿瘤发展及转移的因素)；2、市二院对患者尹某荣医疗行为中存在的过错仅对患者尹某荣病情发展有一定影响。2007年8月8日，患者尹某荣因右拇指肿瘤(黑色素瘤)恶化死亡。患者尹某荣在市二院住院治疗期间支付医疗费574.2元。2007年1月29日，患者尹某荣委托云南天禹司法鉴定中心对其后期医疗费用进行评估并支付鉴定费1000元。本案中，徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙等四人所提供的交通费发票，根据票面金额合计620元。市二院在原审法院委托昆明法医院司法鉴定中心鉴定的过程中支付鉴定费用3000元。另，徐某甲现已无劳动能力，由包括尹某荣在内的三个子女共同赡养。对于上述无争议事实，依法予以确认。同时，根据本案双方当事人的举证及质证，市二院对徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙等四人关于患者尹某荣在云南省第一人民医院住院治疗期间支付医疗费4833.58元以及在云南省肿瘤医院住院治疗期间支付医疗费5522.46元的主张不予认可。现徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙提交2007年3月6日云南省第一人民医院《云南省人民医院报销证明》一份以及2006年4月11日云南省肿瘤医院《住院医疗收费收据》一份予以证实。市二院对该两份证据的真实性不予认可。对此，由于上述两份证据分别加盖有云南省第一人民医院财务专用章及云南省肿瘤医院住院收费章，且该两份证据各自反映的患者姓名(尹某荣)、住院时间以及住院号等信息亦与双方当事人共同认可的尹某荣在该两家医院的病历资料相印证，故市二院不能提交证据予以反驳的情况下，对该两份证据予以采信。同时，依据该两份证据的相关内容，原审法院另行确认如下法律事实，即：患者尹某荣在云南省第一人民医院住院治疗期间支付医疗费4833.58元，在云南省肿瘤医院住院治疗期间支付医疗费5522.46元。
原审法院认为，市二院作为医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。为此，市二院在诉讼过程中就上述问题提出鉴定申请，并经同意委托昆明法医院司法鉴定中心进行司法鉴定。根据昆明法医院司法鉴定中心所出具的(2007)法鉴字第X号司法鉴定书的相关内容以及鉴定人员出庭接受当事人质询时所作陈某，同时结合本案其他相关证据材料，能够证实市二院对患者尹某荣实施医疗行为的过程中，未及时结合病理检验即作出“右拇指甲周炎合并肉芽组织增生”的临床诊断确实存在误诊。同时，该诊断客观上导致市二院不能针对患者尹某荣“右拇指恶性黑色素瘤”的真实病情选择适当的治疗方法，未作广泛切除治疗和相应的免疫治疗等。本案市二院所实施的上述诊疗行为因不能排除延误患者病情、加速肿瘤发展及转移的因素，故存在一定的医疗过错。至于该医疗过错行为与本案所涉损害结果是否存在因果关系的问题。本案患者尹某荣所患疾病为重度恶性肿瘤(多以外伤为诱因)，而该疾病本身又具有发展迅速且难以控制的特性，为此，根据本案已经查明的有关尹某荣在市二院就诊前即有两个月的外伤史及病史，至市二院就诊时即存在甲床严重损害、甲周大量肉芽组织增生等病症的相关事实能够确认，市二院的前述诊疗行为并非本案尹某荣疾病发生以及发展的根本原因。但由于市二院之前所实施的医疗过错行为不能排除延误患者病情、加速肿瘤发展及转移的情况下，该行为对于患者尹某荣此后病情的发展(乃至死亡)的损害后果仍有一定影响，即二者之间仍然存在一定的因果关系。诉讼中，市二院多次申请重新鉴定，但均未提交充分的事实和法律依据，不予准许。为此，市二院针对患者尹某荣所实施的医疗过错行为在一定程度上已侵犯了尹某荣依法享有的生命健康权，市二院对所造成的损害后果应当根据其过错大小承担相应的民事赔偿责任。据此，基于上述事由酌情认定市二院对徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙所主张的合法损失应承担10％的赔偿责任。关于损害赔偿范围及赔偿数额的确定问题。一、医疗费用。根据已经查明的事实，患者尹某荣在市二院及其后两家医院对所患“右拇指恶性黑色素瘤”住院治疗期间合计支出医疗费用x.24元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，予以确定。二、鉴定费用。患者尹某荣病情发展之后，对后期治疗费进行评估的过程中实际支出鉴定费1000元，因该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，予以确定。三、误工费。基于患者尹某荣身患恶性肿瘤(自2006年2月13日起多次住院治疗及此后病情发展迅速并急剧恶化)的实际情况，认定尹某荣自2006年2月13日至2007年8月8日(死亡之日)合计误工时间540天，同时，基于患者尹某荣生前从事农业生产(无固定收入)，且不能举证证实最近三年平均收入状况的客观情况，酌情参照云南省高级人民法院、云南省公安厅《关于印发2007年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》(以下简称“2007年云南省标准”)中2006年农林牧渔业在岗职工的平均工资x元，确定尹某荣的误工费为x.4元(35.66元／天×540天)，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。四、住院伙食补助费。本案中，“2007年云南省标准”中国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为15元／天，尹某荣共住院38天，故确定其住院伙食补助费应为570元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。五、营养费。根据尹某荣的病情及其住院期间的相应医嘱，对尹某荣病情的治疗需加强营养，现徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙主张尹某荣的营养费为630元符合本案实际，且该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，予以确定。六、护理费。基于现有证据材料所能反映的患者尹某荣的身体状况以及病情发展变化的整个进程，酌情认定尹某荣在其死亡前应有5个月的时间需1人进行护理，同时，因徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙不能举证证实护理人员的收入状况，故参照“2007年云南省标准”中2006年居民服务和其他服务业在岗职工平均工资x元，酌情认定患者尹某荣的护理费为6147.9元(1229.58元／月×5个月)，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。七、死亡赔偿金。患者尹某荣系农村居民，根据“2007年云南省标准”中2006年农民人均全年纯收入2250元，计算20年，患者尹某荣的死亡赔偿金应为x元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围，对此予以确定。八、丧葬费。参照“2007年云南省标准”中2006年农林牧渔业在岗职工平均工资x元的计算标准计算六个月，确定患者尹某荣的丧葬费为6508.5元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。九、被扶养人的生活费。因2007年8月8日尹某荣死亡之前已实际计付了误工费用，在此期间不能重复计付被扶养人的生活费用，故本案患者尹某荣的被扶养人的生活费只能从2007年8月8日之后开始计算。经查明，患者尹某荣系农民，其生前扶养的人有三人，即：母亲徐某甲，儿子尹某乙及女儿尹某丙。根据“2007年云南省标准”中2006年农村居民人均全年生活消费支出2196元的计算标准，相应的扶养费用分年度计算如下：1、2007年8月8日至2008年8月8日，儿子尹某乙于2007年9月11日年满18周岁，相应的抚养费用计算至该日止合计204.56元，因尹某乙由其父母共同扶养，故患者尹某荣应负担其子一半的抚养费用即102.28元。女儿尹某丙在该年度的抚养费用为2196元，因其亦是由父母共同扶养，故患者尹某荣只应负担其女一半的抚养费用即1098元。母亲徐某甲因无劳动能力又无其他生活来源，故其在该年度的赡养费用为2196元，同时，因其是由包括尹某荣在内的三个子女共同赡养，故患者尹某荣只应负担其母1/3的赡养费用即732元。综上，患者尹某荣于该年度应支出的被扶养人的生活费合计1932.28元；2、2008年8月8日至2009年8月8日，女儿尹某丙于2009年1月16日年满18周岁，相应的抚养费用计算至该日止合计968.6元，因尹某丙由其父母共同抚养，故患者尹某荣只应负担其女一半的抚养费用即484.3元。母亲在该年度的赡养费用为2196元，尹某荣只应负担其母1/3的赡养费用即732元。为此，患者尹某荣于该年度应支出的被扶养人的生活费合计1216.3元；3、母亲徐某甲于尹某荣死亡时年满70周岁，故其赡养费用自2009年8月8日开始还应计算8年。8年内，患者尹某荣根据前述计算标准，每年应负担其母的赡养费732元，8年合计5856元。综上所述，本案尹某荣应负担的被扶养人的生活费为9004.58元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。十、交通费。根据徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙提供的交通费发票的合计金额为620元，基于患者尹某荣多次住院治疗且住所地距离就医地点相对较远的客观实际，对上述费用酌情予以确定，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。综上所述，本案患者尹某荣所发生的各项合法损失，合计x.62元，市二院根据其过错程度仅应承担其中10％的赔偿责任，即赔偿损失9966.76元。至于徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙主张的精神抚慰金问题。基于本案市二院在其实施侵权行为过程中的过错程度以及所造成的损害后果等客观因素，酌情确定市二院另行赔偿徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙精神损害抚慰金5000元。对于徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙主张的律师费，因未举证证实，不予支持。徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙的诉讼请求部分成立，部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：“一、昆明市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙医疗费x.24元、鉴定费1000元、误工费x.4元、护理费6147.9元、住院伙食补助费570元、营养费630元、死亡赔偿金x元、丧葬费6508.5元、被扶养人生活费9004.58元及交通费620元，合计x.62元的10%即人民币9966.76元及精神损害抚慰金人民币5000元，合计人民币x.76元。二、驳回徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙的其他诉讼请求。案件受理费7571.62元，徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙负担90%即6814.46元（免交），昆明市第二人民医院负担10%即757.16元；鉴定费3000元，由昆明市第二人民医院负担”。
宣判后，徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙不服，向本院提起上诉，请求：由被上诉人赔偿各项损失x.20元及承担一、二审诉讼费及律师费。主要理由是：1、原审判决对各项费用均以云南省的标准计算，未以昆明市统计局公布的数据作为计算标准，应按昆明市的基数计算赔偿。昆明市统计局各项赔偿计算数据都高于云南省的标准，应遵循从高不就低的原则。患者尹某荣因误诊耽误最佳治疗时期致死，损害后果严重，精神抚慰金酌定数额5000元过低，应予纠正。2、原审判决认定被上诉人仅承担10％的损害赔偿责任有悖本案的客观事实，显失公平，应由其承担100％的损害赔偿责任。
被上诉人口头答辩称，服从一审判决，请求二审维持原判。
上诉人对于一审确认的事实无异议；被上诉人对一审确认的事实有以下异议，1、X号医疗纠纷司法鉴定书违反鉴定通则是无效的，只有签名没有盖章，鉴定避重就轻，委托事项很明确，但在鉴定书中对委托事项未表述。2、对尹某荣在云南省第一人民医院住院治疗期间支付医疗费4833.58元，在云南省肿瘤医院住院治疗期间支付医疗费5522.46元，只提供了复印件，上述费用已经报销。
二审查明的事实与一审相同，本院予以确认。
双方争议的焦点是：1、本案被上诉人应否承担完全的损害赔偿责任。2、损害赔偿的适用标准。
（一）关于被上诉人应否承担完全的损害赔偿责任问题。
上诉人认为，由于被上诉人误诊以及过错应承担100%的损害赔偿责任。
被上诉人认为，其在本案中没有责任，但从人道角度考虑服从一审判决。
本院认为，根据昆明法医院司法鉴定中心就本案医疗纠纷所作的司法鉴定书，证实被上诉人市二院在对尹某荣实施的医疗行为过程中有一定过错，但经鉴定分析说明，尹某荣所患疾病系黑色素恶性肿瘤，该疾病具有发展迅速难以控制的特点。虽然被上诉人市二院的施治行为不当，但该过错仅对患者尹某荣病情的发展有一定影响，并不是实际上导致尹某荣死亡的原因。因此，原审判决根据本案事实及鉴定结论，综合考虑酌情确定被上诉人市二院在本案中承担10%的损害赔偿责任并无不当，符合本案客观事实。故本院对上诉人就被上诉人应承担完全的损害赔偿责任的主张不予采纳。对于上诉请求不予支持。
（二）关于本案损害赔偿的适用标准问题。
上诉人认为，损害赔偿标准应以昆明市统计局公布的2006年数据作为计算标准，对应最高人民法院有关人身损害赔偿的计算标准来进行计算，两份标准交叉适用。
被上诉人认为，一审法院适用2007年云南省道路交通事故人身损害赔偿作为处理本案的计算标准是正确的，上诉人认为两份标准交叉适用是不正确的。
本院认为，《2007年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》（以下简称通知），是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律、法规规定，依据云南省统计局提供的2006年度的有关统计数据所作出，在全省均予适用。人民法院在审理其他人身损害赔偿案件时亦参照此标准执行。由于上诉人不能举证证明其住所地农村居民人均纯收入高于该通知规定的标准，故对于上诉人有关本案损害赔偿应以昆明市统计局公布的2006年数据作为计算标准的主张，本院不予采纳。
综上所述，一审认定事实清楚，适用法律及判决并无不当，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7571.62元，由徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙负担（免交）。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。昆明市第二人民医院若不按本判决指定的期间自动履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。徐某甲、廖某某、尹某乙、尹某丙可在判决规定的履行期限届满之日起二年内向昆明市中级人民法院申请执行。
审判长王健
审判员杨聪
审判员魏虹光
二OO八年六月二十六日
书记员范蕊
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