李彦新诉天安保险股份有限公司徐州中心支公司保险合同纠纷案

    保险人对保险合同中的责任免除条款负有明确解释和说明的义务，解释说明的对象包含免责条款概念、内容及法律后果等。考虑到保险人与投保人的利益平衡，判断保险人的说明义务是否达到“明确”标准，原则上应当以投保人所处阶层一般的人的认知水平为标准，同时兼顾投保人的特殊个体状况，否则相关的免责条款不产生法律效力。

    【案例索引】 

    一审：邳州市人民法院

    裁判文书：（２００７）邳民二初字第０６０７号（２００７年１２月１４日）

    二审：徐州市中级人民法院

    裁判文书：（２００８）徐民二终字第０１７０号（２００８年４月９日）

    【案  情】

    原告：李彦新

    被告：天安保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称天安保险公司）

    原告李彦新于２００５年１０月８日为其所有的一辆聚宝ＪＢＣ１７０Ｔ变形四轮拖拉机在天安保险公司天安保险股份有限公司徐州中心支公司投保了第三者人身伤害责任险及第三者财产责任险，保险期限从２００５年１０月８日至２００６年１０月７日。２００５年１１月２３日该投保车辆发生交通事故，将第三者冯响来撞伤，经邳州市公安交巡警大队认定，原告负事故的全部责任。２００６年１月６日经交警部门调解，原告共支付给冯响来各类费用６１８０．７１元。原告随即向天安保险公司申请赔偿，而被告天安保险公司于２００７年８月９日仅赔付２２９７．３５元，余款２６４７．５７元，被告天安保险公司以所用的药品不属公费医疗的药品范围为由拒赔，双方因此产生纠纷。

    【审  判】

    邳州市人民法院审理后认为，原告李彦新与被告天安保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应严格履行合同约定。原告的投保车辆在保险期间发生保险事故，被告应按保险合同的约定向原告承担保险责任。本案中，双方对事故的发生、责任认定、调解结果、费用的支付、免赔率等均无异议，只是对原告支付给冯响来各类费用６１８０．７１元中的扣除免赔率后应付的２６４７．５７元有异议，被告认为不属于保险赔偿范围而拒赔。天安保险公司拒赔的主要理由就是保险条款释义中对“医疗费”的解释，“医疗费，是指因治疗交通事故所受创伤使身体复原所必需的医疗费和治疗费，包括挂号费、检验费、手术费、治疗费、住院费和药费（限公费医疗的药品范围）等。”首先，该解释中对药费的限制是天安保险公司的一个单方解释，其解释内容明显违背了第三者责任险设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小，因此，该解释中对药费的限制解释对原告不产生效力；其次，保险条款中的免责条款，在订立保险合同时应当向保险人明确说明，否则，该条款不产生效力。在诉讼中，天安保险公司没有向法庭提供有效证据证明其对原告尽到了明确说明义务，故该条款对原告不产生效力。另外，天安保险公司在庭审中提供的一份机动车辆理赔票据粘贴审核单，也不能证明其主张。综上，被告天安保险公司应支付原告李彦新赔偿款２６４７．５７元。邳州市人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十三条及有关司法解释的规定，判决：天安保险公司于判决生效后十日内支付给李彦新赔偿款２６４７．５７元。

    天安保险公司不服一审判决，提起上诉称：原告赔偿冯响来的２６４７．５７元，为保险合同明确约定的不属于医保范围的用药，保险公司不予赔偿，保险条款的释义中有对“医疗费”的解释，一审法院并没有采纳保险合同的约定。所以，一审法院判决天安保险公司支付李彦新医疗费２６４７．５７元，没有法律依据。

    徐州市中级人民法院经审理判决：驳回上诉，维持原判。

    【评  析】

    如何界定和理解保险条款中“公费医疗的药品范围”是本案的关键问题。

    首先，天安保险公司拒赔的依据是保险条款释义部分对医疗费的解释，即“医疗费是指因治疗交通事故所受创伤使身体复原所必需的医疗费和治疗费，包括挂号费、检验费、手术费、治疗费、住院费和药费（限公费医疗的药品范围）等”。对于所用药品是否属于公费医疗药品范围进行界定具有很强的专业性，普通百姓对此不甚了解，作为保险合同条款制作方的天安保险公司对如何鉴别公费医疗范围药品的答复是“由我们聘请的医疗顾问根据医院出具的药费查询单来定的”。当法庭问及“保险公司如何让投保人区分公费医疗药品的范围”时，天安保险公司称“无法回答，农村医保报销要进行审查后才能确定报销范围”。由此可知，连保险公司自身都无法准确理解与界定公费医疗药品的范围，尚需借助于专业人士，又如何能够要求并认为原告应当知道。因此，在保险条款没有对何谓公费医疗药品作具体解释的情况下，不能将专业人员的理解判断能力等同于非专业人员，更谈不上以此来要求作为一般投保人的原告了。

    其次，即便保险公司和投保人能够辨别公费医疗药品的范围，也不可能避免非公费医疗药品在事故受害人的治疗中使用。就交通事故而言，事故发生后受害人所就诊的医院应积极救治伤者，及时采取相应的治疗措施，从医生治疗的角度来看，对于如何用药应根据伤者的具体情况，非保险公司、投保人所能掌控的，且因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束之后才能确定。而对于怎样才能避免非公费医疗药品在保险事故中应用，保险条款则没有约定和解释。本案天安保险公司所拒赔的均是用于救治伤者冯响来所产生的费用，且该笔费用原告李彦新已经付给伤者冯响来，保险公司现以是否属于公费医疗药品划定赔付范围，有违诚信原则，对投保人也是极不公平。

    再者，因保险合同与普通合同在条款形式、确立及内容等协商性方面存在的差异及保险条款所用的术语多为保险业专用语，具有特定的内涵及外延，故《保险法》第十七条、第十八条分别规定保险人对于合同普通条款内容负有说明义务。在订立合同时，保险公司明显处于比投保人有利的地位，所拟定的保险合同中关于免除赔偿条款，保险人应当主动向投保人进行说明。庭审中天安保险公司表示不清楚是否已将医药费赔付范围条款向原告进行了告知，故保险条款释义中对“医疗费”的解释不能作为本案天安保险公司拒赔的依据。

    在现代社会，保险合同由保险人事先拟定的，与不特定的投保人签订的定式合同，具有技术性、团体性及定型性。投保人通常仅能就保险公司所规定的条款，决定是否同意签订，鲜有讨价还价的余地，因此，各国保险法均规定了保险人的明确说明义务。判断说明是否达到标准，理论上有主管与客观说之分。主观说以说明人的自我感觉为标准进行判断，客观说以相对人保险合同的理解为标准。考虑到对保险人克以明确说明义务的目的是为了促使保险人尽可能全面、明确地说明自己所不承担的风险损失范围，从而平衡双方的权利与义务，故不能以保险人的自我感觉为标准判断其义务的履行状况，主观说不能为审判实务所采用。客观标准又分为一般标准和个别标准，前者强调具体保险合同中投保人对保险合同免责条款的理解，后者以通常情况下具有一般知识的人对保险合同条款词语的理解为标准，而不考虑具体保险合同中投保人的个体特点。笔者认为，司法审判实务中应当综合客观标准中的个别标准与一般标准，原则上应以投保人所处阶层一般的人认知水平为标准，同时兼顾特定投保人的特殊个体状况，保险人若明知或应当知道特定的相对人的认知水平低于一般人，则须尽更大的勤勉说明义务，只有这样才能使投保人获知与投保人相对称的信息，保障其在缔约时做出真正的缔约意思表示，与投保人处于平等的地位，以践行实质合同自由、诚实信用和公平诸法律原则的理念。

作者：徐州市中级人民法院 张 蕾