自费的项目保险公司是否应该理赔

【关键字】保险合同 第三者责任险

【案情简介】

原告：上海金球出租汽车有限公司。

被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市闵行支公司。

原、被告双方于2003年4月30日签订机动车辆保险合同一份，原告作为投保人为其单位的车牌号码为沪BW9789的桑塔纳出租汽车投保，承保的险种为车辆损失险（营业用汽车损失保险条款）、第三者责任险、不计免赔特约条款，保险期限自2003年5月17日零时到2004年5月16日二十四时止。保险合同的第三者责任保险条款第五条规定被保险人或者其允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给于赔偿。

上海市青浦区人民法院已对案外人汪春锋对原告以及原告员工盛海龙提起的交通事故人身损害赔偿、财产损害赔偿二案作出了判决，该判决业已生效。原告依据该判决，已对案外人履行了赔偿义务。被告就第三者责任险赔付了原告37，575.23元。

现原告诉称：2003年4月30日原、被告签订机动车车辆保险合同，原告为其所有的沪BW9789桑塔纳出租车向被告投保了车辆损失险、第三者责任险。2003年5月31日原告工作人员盛海龙驾驶该车发生交通事故，将他人撞伤。该事故经过上海市青浦区人民法院（2003）青民一（民）初字第2788、2789号两份民事判决书判决原告赔付伤者各项损失共计46，592.64元并执行完毕。然被告仅对第三者责任险赔付37，575.23元，余款9，017.41元无理拒赔。

被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闵行支公司辩称：不同意原告的诉请。合同约定保险人依据保险合同及《道路交通事故处理办法》规定理赔，理赔应在公费医疗的药品范围之内，自费以及特需病房的费用不予理赔，营养费也不属于理赔的范围。

【裁判要点】

经法院审理认为，原、被告基于真实意思表示，签订保险合同，在发生保险事故后，作为保险人的被告理应及时履行对被保险人理赔的义务。同时依据保险合同对于第三者责任险中保险责任的约定，被保险人赔偿第三者的人身、财产的金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同规定给予赔偿。

首先，对于特需病房费用是否应该予以理赔？特需病房费用是指在保险事故发生之后，为了治疗交通事故的伤者，基于其伤残的程度，医院安排了特需病房对其进行治疗。被告辩称该部分费用不属于医保的范围，故不予理赔。本院认为，上述费用是否应该理赔，关键在于该部分费用是否属于必需的治疗费用。而被告提出的抗辩无法反驳该部分费用的必需性，且对其抗辩也未能提供相关的证据证实。故对于其辩称，本院不予采信。且在伤者入院治疗期间，特需病房费用是为了治疗伤者以使其身体复原产生的必需治疗费用，故对于特需病房的费用，被告理应予以理赔。

其次，对于医药费收据中注明是自费的项目是否应该理赔？按照之前《道路交通事故处理办法》的规定，药费是限公费医疗的药品范围，本市目前实行的是医保政策，医保与公费医疗是不同政策下的规定，享有医保政策优惠的人员在医院治疗的时候，在医药费的单据上会反映出自费的项目，但是该自费是相对医保而言的，而非对应公费。故即使存在自费的项目，也并不必然得出这些医药费就不属于公费医疗的范围。而且原公费医疗对于门诊或抢救病人与住院病人所承担的药品范围及比例也是不相同的。被告针对自己不予理赔的辩称，也未能提供证据证实这些费用哪些不属于公费医疗范围，对其抗辩，本院不予采信。故这些项目的费用被告也应予理赔。考虑到公费医疗门诊病人及住院病人当时也需承担一定比例的药品费用，故对原告主张的费用，酌情由其承担10％。

再次，对于原告主张费用中涉及到营养费600元，由于之前《道路交通事故处理办法》规定的赔偿项目中并未涉及营养费这一项，故该部分费用本院不予支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闵行支公司应于本判决生效之日起十日内支付给原告上海金球出租汽车有限公司赔款7，834.41元。

【争议焦点】

本案中特需病房的费用以及医药费收据中注明是自费的项目保险公司是否应该理赔？

【法理评析】

本案属于财产保险合同的范畴。所谓保险合同，是指当事人约定，一方向他方支付保险费，他方在约定事故出现时造成损害或在约定的其他事实及条件出现时，负给付保险金义务的合同。财产保险，则是以财产及其他有关经济利益为保险标的的保险。本案中，保险标的为车牌号码为沪BW9789的桑塔纳出租汽车，原告为投保人，因而原告与被告之间签订的保险合同显然属于财产保险合同。

原告作为投保人对车牌号码为沪BW9789的桑塔纳出租汽车投保了车辆损失险（营业用汽车损失保险条款）、第三者责任险、不计免赔特约条款。车辆损失险主要是针对车辆损失投保的险种，当车辆发生损害时，保险人应向被保险人支付一定的赔偿金额。第三者责任险则主要是指在车辆驾驶的过程中造成第三人伤亡的情况下保险人应对被保险人支付一定的金额，此金额主要是用来向第三人承担损害赔偿责任。

而本案则主要涉及第三者责任险。本案中原告工作人员盛海龙驾驶该车发生交通事故，将案外人汪春锋撞伤，在保险合同真实有效的情况下，保险人应根据保险合同的约定向被保险人支付一定的赔偿金额，然后由被保险人向案外人汪春锋承担责任。

根据案件事实，双方签订的保险合同是真实有效的。双方争议的焦点在于特需病房的费用以及医药费收据中注明是自费的项目被告是否应该理赔？

首先，什么是特需病房的费用？特需病房费用是指在保险事故发生之后，为了治疗交通事故的伤者，基于其伤残的程度，医院安排了特需病房对其进行治疗。根据保险合同中投保的第三者责任险的意旨，保险人应向被保险人理赔第三人治疗的必需费用，只要特需病房的费用是治疗第三人所必须的，保险人就应当进行理赔。而根据《道路交通事故处理办法》第三十六条的规定，损害赔偿的项目应包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾者生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和财产直接损失。双方签订的保险合同中约定保险事故发生时保险人应按照保险合同的约定与《道路交通事故处理办法》的规定进行理赔。被告辩称不支付特需病房费用但又无法说明理由的情况下，法院认定被告的辩称不予采纳是正确的。另外，根据列举的《道路交通事故处理办法》第三十六条对损害赔偿项目的规定，原告主张的营养费法院应不予认可。

其次，关于医药费收据中注明是自费的项目被告是否应该理赔的问题，一般是按各地的政策和医疗规定来决定，本案发生在上海，而上海实行的是医保政策。应该说，所谓的医保与公费、自费是两回事，不能混淆而谈，本案被告对此并没有很好地说明。

【法律风险提示及防范】

法律界网站提示：对特需病房的费用以及医药费收据中注明是自费的项目保险公司一般应当理赔。被保险人在保险事故发生后应积极与保险公司沟通协商，保险公司也应及时向被保险人进行理赔，不能仅仅基于盈利的目的而忽视被保险人的合理请求。

【法条链接】

1、《道路交通事故处理办法》（已失效）

第三十六条　损害赔偿的项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾者生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和财产直接损失。

前款规定的赔偿项目应当按照实际情况确定，并一次性结算费用。

2、《中华人民共和国保险法》（2002年修正）

第二十三条　保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。

李进