保险理赔遇“行业惯例”被拒？法律才是依据的标准！

发布日期：2009-11-17 作者：李英俊律师

保险理赔遇“行业惯例”被拒？法律才是依据的标准！

　　生活中，我们为自己的安全购买保险，为自己的生意购买保险，为自己的爱车购买保险，是为了让自己更有保障，然而当我们发生意外前往保险公司要求理赔，却被对方以种种理由拒绝理赔，保险公司还振振有辞：“这是我们行业规矩，国际惯例。”如果此时，你听信了保险公司的说辞，那么你只好高唱“为什么受伤的总是我”，如果你仔细思考，认真计较，就会发现这些所谓的“行业规矩”根本经不起推敲，更重要的是，这些披着“合情、合理”外衣的潜规则无非都是商家维护自己利益的“霸王条款”，只要我们善于拿起法律的武器维护自己的合法权益，这些“潜规则”都将被逐个击破。

　　对免责条款先斩后奏

　　2007年9月22日晚，吴某与雷某发生纠纷，同学张某上前劝阻反被吴某划伤，事后，吴某的家属向张某支付了15.6万元的赔偿款，但并未包括8万余元的医疗费用。
　　2008年9月，张某依据与保险公司签订的“学平险”保险合同，申请保险公司支付残疾保险金4000元及住院医疗保险金6万元，但被保险公司拒绝。张某的代理律师称：“保险公司以签订保险合同上免责条款的第14条（内容为：被保险人支付的医疗、医药费用中依法应由第三者承担的部分。）拒绝给付赔偿，但是，此条款有违我国《保险法》的规定。”
　　法律　潜规则
　　免责条款不明说 没有法律效力
　　据了解，《保险法》规定，保险合同中的免责条款，应以书面或口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。而张某在购买保险时，保险公司的工作人员并未向其告知，其保险合同中的相关规定涉嫌“霸王条款”。
　　2009年4月2日下午，武侯法院对这起案件进行了公开开庭审理。保险公司的代理律师承认了当时在签订合同时工作人员的疏忽，表示张某将医疗清单交到保险公司后，将立即进行理赔。最终，双方达成了调解意向。

　　责任不明拒绝理赔

　　2006年12月23日，林先生在保险公司保险员的游说下,购买了“中小企业和工商业者保险”，投保了火灾险、电器损失险、基本责任险和附加食物中毒责任险共4项险种，并支付了4729.50元保险费。
　　两天后，消费者王某与朋友到林先生的休闲庄玩耍从楼梯上滑倒摔伤，经120急救无效死亡。林先生为此向王某家属赔偿了3万元。随后，林先生向保险公司提出理赔请求。2007年1月30日，保险公司出具《理赔通知书》，称：“虽然王某在你餐厅楼梯摔伤致死,但没有证据能够证明本次事件是因为你方的过失所造成。……我公司不能承担赔偿责任。……同时我们提醒你，责任保险的赔偿必须建立在责任划分明确的前提下。在责任不明时，你不应该向客户支付任何赔偿金，否则可能造成自己的经济损失。”
　　看了这份通知后，气愤的林先生向法院起诉，请求法院判令保险公司进行赔偿。
　　法律　潜规则
　　不来现场不免责 保险照旧全赔
2008年8月，武侯法院经过审理后认为，双方签订的保险合同合法有效，林先生于2006年12月25日发生保险事故当日即向保险公司报案并理赔，保险公司未及时派人员到现场核查，导致林先生当日向死者家属赔偿的金额未得到保险公司确认，其责任在于保险公司方，不因此产生免责后果。法院判决，保险公司向林先生支付保险赔偿费3万元。
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　　出险车必须定点维修

　　2005年5月，刘某与太平洋保险公司四川分公司签订机动车辆综合保险合同，为刚买不久的奔驰S600投保，保险期限为1年。
　　2006年3月，刘某驾驶该奔驰车与一轿车发生碰撞。事故发生后，交警作出了刘某负全责的事故认定书。第二天,受损奔驰被送往由保险公司指定的一家维修公司的检测中心，确定维修价格共计14万余元。可是刘某没有同意,他自行将受损车辆拖至奔驰公司指定的维修商专业4S店进行修理，奔驰车花去了27.02万元费用。
　　刘某拿着费用发票要求保险公司支付遭到了拒绝，保险公司表示，刘某擅自到另一维修公司对其车辆进行维修，违反了“出险车定点维修”的行规，扩大了损失，这超出部分的损失应由刘某自己承担。刘某起诉到法院，请求判决保险公司支付这27万余元的费用。
　　法律　潜规则
　　维修费用只要合理就该赔
　　2007年11月，成都中院进行的终审判决，打破了保险公司出险车辆非定点维修一律“拒赔”行业惯例。法院认为刘某在未协商一致的情况下，直接将事故车辆交由奔驰4S店修理，应承担一定的责任。保险公司未提供相关证据证明刘某对奔驰车进行了大量不必要换件及专业维修商收取的维修费用过高，因此，法院判决保险公司承担维修费用的80%，刘某承担20%。
　　对于判决结果，刘某表示比较满意。他告诉记者，他投保的车辆损失险和第三者责任险限额在第一年保险期中所交的保费为52396元。“根据合同约定，保险公司应该和我商量如何维修和核定损失，我不满意，完全有权要求重新核定，保险公司哪有强行要求指定维修的，这肯定不符合情理。”

　　二手车也要足额投保

　　2005年，王松花了2万元购买了一辆微型二手面包车，并于当年4月28日在某保险公司下属的金堂营销部投保，约定车辆损失险保险金额为2万元。
　　同年10月2日，该车与其他车辆相撞并报废,保险公司核定该车的损失共为13332元。但当王松以此金额向保险公司申请赔付时，保险公司却称，王松没有按照面包车的新车购价4万元足额投保，因此保险公司最多只赔付车损的一半。王松拒绝领取，并将保险公司告上法庭。法庭上，保险公司辩称，因王没有足额投保，所以只能赔付核定损失的一半，即6000多元。保险公司的代理人在庭审上也称，所有保险公司在二手机动车赔付时都是采取这种方法,属于行业惯例。
　　法律　潜规则
　　此类行业惯例无法律依据
　　2007年5月，金堂法院判决保险公司全额赔付。该案主审法官陈晓在接受记者采访时表示，,“足额投保”虽是保险行业中的一种行业惯例，但不能对抗法律的规定。二手车所谓的足额投保，是无任何法律依据的。

　　醉驾出事交强险也不赔

　　王某开着借来的汽车逆行行驶撞伤了的哥董某。事后,董某将王某、王某所借汽车的车主刘某和保险公司一并告上了法庭，要求承担医疗费、护理费、精神抚慰金、残疾赔偿金等费用，并判令保险公司在交强险保险责任范围内依法承担保险赔付责任。
　　庭审中，保险公司表示，王某是醉酒驾驶，根据相关规定和行业惯例，保险公司对醉酒驾驶发生交通事故的，不承担交强险赔付责任。
　　法律　潜规则
　　财产可不赔 人身损害要赔偿
　　2009年10月，锦江法院认定,根据国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》，除事故损失是受害人故意造成和醉酒驾驶造成受害人财产损失的保险公司可不予赔偿外，并未规定醉酒驾驶的情况下，交强险承保的保险公司可以对受害人的医疗费用、伤残补助人身损害后果不予赔付。因此，第三人保险公司应当对董某人身损害的法律后果在交强险赔付限额内承担赔付责任。据此，保险公司应当支付董某因交通事故人身损害而发生的医疗费、住院伙食补助费、护理费等合计54304元。

　　本报记者晨迪　成都日报

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