医疗纠纷案例(四)

案件简述: 吴连娥医疗损害案医疗鉴定陈述书

吴连娥医疗损害案医疗鉴定陈述书
江西某市医疗事故技术鉴定委员会办公室：

本人是江西南昌赣兴律师事务所刘律师，受本案被害人吴连娥及其家属的委托担任本案患方代理人，本代理人接受委托后，对本案作了详实的调查了解，阅读了某县人民医院（下称某医院）全部客观病历，并调阅了南昌市某手足外科医院（下称某某医院）住院手术病历，详细询问了患方家属治疗经过，对本案案情有了较为全面客观的掌握，认为本案被告某医院存在严重过错，直接导致患者吴连娥左下肢残废的后果。我的这个结论不是主观臆断的，是有充分事实加以证明的，为了说明我的结论依据，除了各位专家手上都有的某医院的病历外，在此次鉴定会开始之前，患方还有四项证据提供：1、某某医院住院手术病历；2、某医院费用一日清单；3、家属与手术医师的通话录音；4、术后医务人员接受吃请的餐饮发票；5、术前术后X线摄片。希望各位专家全面审查上述各项证据，公正作出鉴定。下面本代理人代表患方作以下陈述，供与会专家采纳：

一、基本事实经过

患妇，吴连娥，女，34岁，因摔伤致左膝肿痛，伴活动障碍5小时，于2008年10月25日凌晨1点左右入住某医院，经检查，左侧膝关节中度肿胀，左侧膝关节呈屈曲畸形，左侧胫骨内侧平台处及胫骨上段可及骨擦音、压痛与叩击痛，左膝关节活动受限，左侧足背动脉搏动可，左踝关节活动可，初步诊断为左侧胫骨平台骨折，10月26日应经治医师危某的要求，转至抚州某医院作MR检查，确诊左胫骨上段粉碎性骨折。又应危某要求，请抚州市某医院郑某会诊手术，于10月28日下午3点在连续硬膜外麻醉下，行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，6点手术毕。术后手术医务人员集体离开医院，前往开元酒店接受家属的宴请，席间（约术后两小时左右）病人打电话来说小腿疼痛难忍，饭后危某看了一眼，未能及时发现病情变化，说“只是血运不好，属正常现象”，但病人疼痛却不断加剧，镇痛泵调大了也不起作用。家属反复向危某反应病人情况，仍说是正常现象，直到肿胀、疼痛到极点，皮肤开始发亮、冰冷，无法忍受，危某仍未发现病情，只是给病人输氧处理。无奈家属强烈要求转院，这时危某才给郑某打电话咨询，郑某电话委托手术一助周某察看，此时已是29日晚上7点多钟，病情无力挽回，才转南昌某某医院治疗。晚上9点多钟到达曙光医院，检查发现左小腿高度肿胀，踝关节以远皮肤呈青紫色，左足冰冷，未触及左足背动脉搏动及胫后动脉搏动，被动活动左足趾疼痛剧烈，左小腿上段可见一长约12CM的纵行已缝合伤口，诊断为1、左腘动静脉挫伤，2、左小腿骨筋膜室综合征，3、左胫骨平台骨折内固定术后。急行左小腿骨筋膜室切开减压术，左腘动静脉探查修复术，左腘窝部胫神经及腓总神经探查松解术，术中见左腘动脉于分叉上方2CM处有一明显挫伤，切开管壁见一长约2CM血栓，胫前动脉自分叉处断离，比目击者鱼肌及胫前大部分肌肉变性坏死，胫神经及腓总神经于腘窝下方明显挫伤。于11月16日行左小腿坏死组织清除并扩创缝合术；11月30日行左小腿游离植皮并扩创缝合术。现患者左侧膝关节活动度为屈伸30度左右，踝关节和趾关节活动丧失，左小腿感觉麻痹，依靠拐杖才能行走，为终身重度残疾。

二、本案院方及其医务人员存在的过错

1、主观过错：手术医务人员责任心差，主刀医师虽身为抚州市某医院干部，但其职业道德和职业责任心却名不符实，整个手术是“匆匆来、匆匆走”，为什么这么说呢？作为会诊医师，他术前不亲自检查病人，也不书写会诊记录；术后又不及时观察，忙于吃喝，收完红包、吃完就走。完全是为了追求个人利益，违规“走穴”，害人非浅。而且这种行为极具传染性，会带坏一批人，甚至是全行业，这叫唯利是图。这种行为即是严重没有责任心的表现，同时也是严重违法违规的行为：

一是违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十二条“医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；”及第二十七条“医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。”的规定，根据该法第三十七条“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；”的规定，应当给予严处。

二是违反了卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》第十条“ 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。”第十一条“医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。”第十五条“会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。”第十七条“医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。”的规定，根据该暂行规定第二十条“医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。”的规定，也应当严肃处理。

三是违反了《卫生部关于印发〈卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见〉的通知》（卫办发〔2004〕130号 ）和江西省卫生厅《关于在医务活动中收受“红包”或“回扣”行为的处理规定（试行）》关于医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请的规定，依法依纪应当严肃查处，金额在500元以上不满1000元的，由卫生行政部门责令暂停6个月执业活动；处分的情况，应记入本人的医德医风档案，作为对其职业道德状况进行定期考核、评先评优及职务晋升、职称评聘的重要依据。

2、客观过错：患者经两家医院手术治疗，病历资料对比，客观过错明显存在，某医院诊疗护理过程中存在严重的技术操作问题：

一是手术直接损伤患者腘动脉和胫动脉，导致骨筋膜室综合症的发生。患者在某医院手术之前检查为膝关节中度肿胀，足背动脉搏动可；而术后转某某医院检查为小腿高度肿胀，皮肤青紫冰冷，足背动脉和胫后动脉无搏动；减压术中又发现腘动脉血栓和胫前动脉断离；显然只有某医院手术才有可能导致上述两根主要动脉的损伤。如果腘动脉血栓和胫前动脉断离在某医院手术前就已经形成，那么在长达三天的时间里早就出现左小腿骨筋膜室综合症了，不会等到某医院手术之后；如果腘动脉血栓和胫前动脉断离是骨折导致，挫伤的可能性会大些，不可能出现象某某医院描述的那样，是抽出断离；如果是在某医院术前就有腘动脉血栓和胫前动脉断离了，术前也不可能有足背动脉搏动；因此，足以说明腘动脉血栓和胫前动脉断离的损伤是由某医院手术导致的。同样，腘动脉的损伤和血栓也是由某医院导致的，从内固定术后X线片可以看到位于上端的镙钉直接穿透对侧骨质，可以认为术中手术医师在钻孔和上镙钉过程中严重挫伤了腘动脉，这是腘动脉挫伤和血栓形成的主要原因；血栓形成的另一原因是某医院大量、联合、长期使用止血药，药理认为止血敏和6-氨基已酸大剂量、长期、联合使用，会使病人形成血栓的副作用机率明显加大。虽然手术同意书告知了手术有损伤血管和神经的可能，但告知并不能免责，关于医疗行为的免责是严格的，只有六种情形可以免责，《医疗事故处理条例》第三十三条规定：“ 有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。”这六种情形都是难以避免的并发症，而本案出现的不良后果并不是难以避免。众所周知，腘动脉和胫前动脉是下肢的主要大动脉，不要说是专业的骨科医师，就连一般的外科医师、甚至内科医师都能辨认，作为专业的骨科损伤这么大的动脉，怎么可以推卸得了责任。是人都知道，手术可能会损伤血管和神经的，损伤毛细血管和小血管是不可避免的，谁都能理解，但是就本案来看，是一群骨科医生做一台手术，同时损伤患者下肢两根主要大动脉，说出去不仅是同行要笑话，普通的老百姓也不得接受。如果骨科医生连这么大动脉都辩认不了，那他基本就不能拿手术刀，太可怕了，相信各位专家出于良心的考量，出于对行业荣誉和尊严的维护，也不会容忍这种医生混入队伍，即使是不小心让他混进去了，也不能让他上手术台，否则就是对患者的不负责，也是对医学科学的嘲弄与不尊重。

二是未及时发现和诊断患者骨筋膜室综合症。病人术后两小时就叫疼痛，且进行性的加重，肿胀也不断加重，镇痛泵都不能减轻疼痛，而且危某检查时也已发现病人患肢供血不好，还一味说是术后正常反应，试问这样的过错还能容忍吗？这即经不起一位普通医师的检验，更经不起在坐专家的检验。

三是未及时采取救治措施。众所周知，骨筋膜室综合症，除了要及时发现外，还应当及时处理，超过6小时损伤就不可逆转；处理措施并不是难度很大，也不是非得到什么三甲医院，或者是什么专科医院才能处理，其实处理原则就是尽早切开减压；而某医院为推卸责任，不是积极的争分夺秒去挽救，而是舍近求远，让患者长途颠簸去省城，以致病人骨筋膜室综合症长达20余小时未得到救治；试问各位专家，作为二甲医院的某县医院有没有能力作切开减压术，如果专家认为该院没这个能力，那么该院也就没有收治胫骨平台骨折病人的能力，在大家看来，难道胫骨平台骨折切开复位内固定术比切开减压术更为复杂吗？

四是手术时机选择不当。该例病人实际是择期手术的病例，该病人外伤才三天，处于损伤早期，且病人尚处月经期，综合情况不宜手术，但院方及其医务人员为追求个人利益，全然不顾病人实际情况，仓促手术，是严重违反手术操作常规的。

综上，本代理人认为患者终身残疾的产生，完全是由于院方医务人员严重不负责任，违法追求个人利益，违反诊疗护理操作常规和严重技术过错直接导致，本案构成医疗事故，医方承担完全责任，同时该医疗事故符合卫生部《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等医疗事故24、25项规定，因此，建议定为三级乙等医疗事故、七级伤残、医方负完全责任。

坦白说，作为患方，从感情角度出发，出于种种因素和最大维护自身利益考虑，我们并不愿意申请医疗事故技术鉴定。本代理人要说明，这样说并没有贬损与会专家和医鉴委的意思，事实由于体制构架的原因，专家和医鉴委都或多或少在现实生活中，在内心情感上，会受到一些外在和内在的影响和压力，当然这样的思维定式有患方自扰的因素，但也是不能回避现实。作为代理人，我希望与会专家秉公办事，对本案作出客观公正的结论，并写出详细的分析意见，让医鉴委的结论经得起科学检验，经得起历史的检验。相信专家们一定会摆正作为鉴定人的身份和角色，以事实为根据、以法律为准绳，追求实事求是的学术精神，本着对科学负责、对医患双方负责的态度，拿出公正的分析意见和鉴定结论。谢谢！

江西赣兴律师事务所 刘律师

二00九年六月十八日