“猝死”是否属于“意外身故”? 法院：保险公司不能证明被保险人存在疾病应赔付

发布日期：2010-10-22 作者：李英俊律师

“猝死”是否属于“意外身故”? 法院：保险公司不能证明被保险人存在疾病应赔付

人民法院报上海10月21日电上海市民吴先生赴海南旅游期间，猝死在一家宾馆的温泉池内，其家属向保险公司索赔遭拒。今天上午，上海市浦东新区人民法院开庭审理了此案，判决被告保险公司应赔付原告吴先生家属保险金13万元。
2009年8月，在上海某公司任职的吴先生，参加单位组织的带薪休假赴海南旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了保险公司的旅游综合意外伤害保险。同月27日，也就是吴先生与10余位同事到达海南的第二天，21时许，在下榻的宾馆温泉池（水深80公分）内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面经抢救无效，不幸死亡。
事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等，最后结论为“猝死”。此后，吴先生的家属向保险公司提出理赔申请。2009年10月，保险公司作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是被保险人身故原因为“猝死”，不予给付意外身故保险金。今年1月，吴先生的家属向浦东新区法院提起诉讼。
法庭上，保险公司一再强调，被保险人吴先生死亡原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死。所谓猝死，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以保险公司不应承担保险责任。
而原告认为，保险公司的理解是狭隘的，猝死并非一定是疾病的猝死，还应包括不明因由的意外死亡，保险公司以吴先生猝死不属合同约定的意外事件而作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此有明确的规定。
法院审理认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。
根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中，涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人的生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。
（严剑漪富心振）
■连线法官■
怎样理解“猝死”
庭审结束后，就本案中存在的争议焦点，本案的审判长、浦东新区人民法院副院长荚振坤进行了详细解释。他说，本案双方当事人均确认被保险人系在泡温泉过程中发生猝死，但主要对是否具备其中的非疾病因素存在争议。原告主张被保险人生前并无导致猝死的疾病，属于非疾病的意外伤害死亡。而被告则辩称，被保险人的猝死原因是潜在疾病的急性发作，根据保险合同免责条款，属于保险人免责的范围。
荚振坤说，法院在审理本案中，结合了猝死的定义以及被保险人的具体情况，从而对被保险人的猝死原因加以认定。
通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于身体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，不能将猝死等同于疾病死亡。
同时，本案中，保险事故发生后，公安机关并未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等；被保险人的生前医疗记录也没有载明其存在可能引发死亡的疾病；在得知保险事故发生之日至遗体火化时止，保险公司并未向原告主张对被保险人进行尸体解剖，在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，也未向原告或公安机关明确提出尸体解剖的要求，而是认可了公安机关作出的猝死结论。
综合以上情况，法院认为，不能认定被保险人猝死是由疾病所致，被告应对不能举证证明死因是潜在疾病而承担不利的后果。
(严剑漪富心振)

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