吴天隽诉安邦财产保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案

    保险人对免责条款履行明确说明义务应当以交付保险条款为前提。保险人将其他条款纳入保险合同但并未将该条款内容附上，投保人在投保时无从知晓其内容，亦不了解其权利义务，因此该条款对投保人无约束力，保险人不能以其中的免责条款拒绝赔偿。

    原告：吴天隽，女，54岁，汉族，徐州市广达铁路工程有限公司会计，住徐州市万里巷9-3-501室。

    被告：安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山北路30号益来国际广场39层。

    吴天隽因与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦保险公司）发生保险合同纠纷，向徐州市云龙区人民法院提起诉讼。

    原 告吴天隽诉称：2005年10月4日，燕宪学与被告签订一份个人意外伤害综合保险合同，被告出具保单，受益人为原告，保险金额为16万元。2006年8月 18日19时许，投保人燕宪学因意外伤害死亡。根据保险合同约定，被告应当理赔。但被告却以燕宪学与他人斗殴致死属于免责内容为由拒赔。原告认为，投保时 被告没有送达保险条款，被保险人不知道保险条款的内容，被告也没有履行免责条款的明确说明义务，免责条款不能生效。现起诉请求判令被告赔偿原告意外事故赔 偿金16万元，并承担诉讼费。

    原告吴天隽提交以下证据：

    1、病历、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、照片。用以证明燕宪学意外受到殴打，颅脑外伤抢救无效死亡。

    2、个人人身意外伤害综合保险投保单/保险单。用以证明双方关于个人人身意外伤害的保险合同成立。

    3、（2007） 铜刑初字第21号刑事判决书、（2007）铜民一初字第1971号民事判决书、（2008）徐民一终字第595号民事裁定书。用以证明燕宪学受公司指派协 调建房纠纷，与同创公司员工发生争执。加害人周元红非同创公司人员，由同创员工电话召集到现场，周元红上来就对燕宪学头部猛击一拳，击倒在地致头部受伤抢 救无效，属于意外死亡。

    4、拒赔通知书。用以证明被告安邦保险公司以燕宪学与他人斗殴属于免责条款约定的免赔内容为由对本次事故拒赔。

    5、证人史为收、曾海龙的证言。用以证明燕宪学与同创公司水主任发生争执时突然来了一个人向燕宪学头部猛击一拳，致使燕宪学倒地，经抢救无效死亡，事后得知此人叫周元红。

    被告安邦保险公司辩称：燕宪学发生的死亡事件，是在与他人斗殴过程中导致的伤害，不属于个人意外伤害综合保险条款规定的保险范围，属于免赔事项。请求驳回原告的诉讼请求。

    被 告没有提交证据，其对原告所举证据质证如下：对于燕宪学的病例、死亡证明、殡葬证、照片无异议；投保单/保险单是复印件，无法确定其真实性；对判决书、裁 定书无异议，证明燕宪学系与他人斗殴过程中被他人殴打致死；拒赔通知书不是原件，但其记载的拒赔理由是成立的；对证人证言真实性有异议，不予认可。

    本案在审理过程中，经原告书面申请，徐州市云龙区人民法院从被告处调取了保险单抄件，原告对该保险单抄件无异议，被告未发表意见。

徐州市云龙区人民法院一审查明：

    2005 年10月4日，被告签发保险单，该保单名为诚信卡—个人人身意外伤害综合保险投保单/保险单（正本暨收据），燕宪学作为投保人和被保险人，受益人为原告吴 天隽，每份保险金额意外事故为8万元，投保为两份，保险期间自2005年10月5日至2006年10月4日。该保单投保人声明栏记载：上述所填内容属实； 保险人已将《安邦财产保险股份有限公司个人人身意外伤害综合保险条款》和《安邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》的内容（包括责任 免除）向本人作了明确说明；本人对上述条款内容（包括责任免除）及保险人的说明已经充分了解。燕宪学作为投保人和被保险人在该声明栏签字。该诚信卡背面内 容为《保险事项说明》，第二条保险责任约定：在保险期间内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因事故，保险人按保单所载意 外事故保险金额给付事故保险金。第四条约定：未尽事项以《安邦财产保险股份有限公司个人人身意外伤害综合保险条款》和《安邦财产保险股份有限公司附加团体 意外伤害住院津贴保险条款》为准。

    2006年8月18日19时许，燕宪学带领十余人前往铜山新区帮助胡道勋解决建房纠纷，在铜山新 区徐州同创开发公司工地拦住该公司经理水启诚乘坐的车辆，要求处理建房纠纷一事，与水启诚及同创公司工作人员刘大红、徐荣良等人发生争执。此时周元红闻讯 赶至现场，看到燕宪学、胡峰等人与刘大红、徐荣良等人发生争吵并撕打，周元红一拳将和徐荣良撕打的燕宪学击倒在地，致使燕宪学头部受伤，经抢救无效于 2006年8月27日死亡。此前燕宪学和周元红并不相识。此后吴天隽作为受益人向被告索赔，被告发出《保险拒赔（注销）案件通知书》，其拒赔理由为：根据 刑事判决书认定，燕宪学系与他人发生斗殴过程被周元红伤害致死，符合个人人身意外伤害综合保险条款中责任免除之约定，故不承担赔偿责任。

    本案一审的争议焦点是：1、燕宪学被周元红一拳击中头部致死是否属于意外伤害；2、被保险人与他人斗殴过程中遭受意外伤害保险公司免责的条款是否生效，被告是否应当承担保险责任。

     徐州市云龙区人民法院一审认为：

    燕 宪学与被告之间的保险合同关系依法成立，除部分免责条款外其余内容均为合法有效，双方应按照约定履行各自的合同义务。投保人依约交纳了保险费，被告应当在 被保险人发生保险事故后支付保险赔偿金。被保险人燕宪学被周元红一拳击中头部致其死亡属于意外伤害，构成保险事故，被告应当向原告承担给付保险金的责任。 首先，被告以“燕宪学系与他人发生斗殴过程被周元红伤害致死，符合个人人身意外伤害综合保险条款中责任免除之约定”为由拒绝赔偿不能成立，该免责条款不生 效。根据保险法第十八条的规定，免责条款生效以保险人对该条款履行了明确说明义务为基础。而保险人履行明确说明义务应以将保险条款交付投保人、被保险人为 前提。本案中，保险合同的载体系一张正反面均有内容的简易卡片，正面既是投保单、保险单，亦是保险费收据，记载了投保人、被保险人、受益人、保险金额、保 险期限的基本内容，背面为保险事项说明，以四个条款载明了合同的具体约定。保险卡兜底条款指明的《个人人身意外伤害综合保险条款》和《附加团体意外伤害住 院津贴保险条款》并未附着在保险卡上，且该两份条款内容庞杂、页数较多，根据日常生活经验，办理该种简易卡片式保险时保险人一般亦不向投保人送达相应条 款。因此，投保人燕宪学和受益人吴天隽均无从得知具体条款内容，该条款不能纳入保险合同，对投保人无约束力。虽然该卡正面投保人声明栏记载保险人已将条款 内容告知投保人，投保人对条款内容（包括责任免除）及保险人的说明已经充分了解，但该种记载不能作为保险人已将上述条款交付燕宪学的证据，更不能证明保险 人已就免责条款尽到明确说明义务。其次，被保险人燕宪学被周元红一拳击中头部致死应属意外伤害。所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的 使身体受到伤害的客观事件。根据生效判决书的认定，被保险人燕宪学带领胡峰等人在同创开发公司工地处理建房纠纷，与其发生争执的是同创公司的工作人员水启 诚、刘大红、徐荣良等。伤害事故虽然发生在斗殴过程中，但燕宪学斗殴的对象是水启诚、徐荣良等同创公司员工，而非周元红。周元红既非同创公司员工，争执时 亦不在现场，其系闻讯赶至现场，看到上述人员发生争吵并撕打，遂上去一拳将和徐荣良撕打的燕宪学击倒在地。对于燕宪学来讲，根本不认识周元红，其能够预料 到的也仅是徐荣良等同创公司员工可能会对其造成伤害，对周元红的一拳猛击毫无防备，也是不能预料的。因此周元红的伤害对于燕宪学来讲应属意外伤害。再次， 原告吴天隽系被保险人燕宪学指定的受益人，其依法享有向被告主张保险金的权利。燕宪学购买了两份个人人身意外伤害保险，每份意外事故保险金额为人民币8万 元，故被告应当向原告支付意外事故保险金16万元。综上，原告要求被告支付意外事故保险金16万元的诉讼请求成立，予以支持。被告的抗辩无事实及法律依 据，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款的规定，于2008年11月10日判决：被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司于判 决生效后十日内向原告吴天隽给付保险金16万元。

    一审宣判后，双方当事人均未提出上诉。一审判决已经发生法律效力。

    【评析】

    当 前保险案件逐年增多，审理难度普遍增大，当事人之间的争执点几乎遍及保险各环节，而我国保险法理论研究相对滞后，审判实践中争议极大，一定程度上影响了审 判质效的提高和裁判的权威性。当前，日常生活中各种卡式保险业务盛行，引发的纠纷亦不在少数。本案就是一起卡式保险业务引发的纠纷，事实并不复杂，但其中 涉及保险条款交付问题、保险人明确说明义务问题、兜底条款的效力问题等重要内容，十分典型，具有一定探讨价值。

    本案所涉的保险产品 即个人人身意外伤害综合保险采取了保险卡的形式，保单名为诚信卡，集投保单、保险单、保险费收据为一体。和其他卡式保险单相同，本案诚信卡背面的保险条款 比较简单，附有一个兜底条款：未尽事项以《安邦财产保险股份有限公司个人人身意外伤害综合保险条款》和《安邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害住院津 贴保险条款》为准。保险事故发生后，被告安邦保险公司援引兜底条款指明的个人人身意外伤害综合保险条款拒赔，而原告则主张被告没有交付该保险条款，没有履 行免责条款的明确说明义务，该保险条款对其无约束力，被告应当承担保险责任。在本案审理过程中，对该问题存有争议：一种意见认为，此种兜底条款指向明确， 在保险合同订立时已经客观存在，应当对保险合同双方当事人有约束力。另一种意见则认为，兜底条款指明的其他保险条款并未附着在保险卡上，投保人在投保时无 从知晓其内容，故不能纳入保险合同，对投保人无约束力。本案判决采纳了第二种意见，认定被告未交付个人人身意外伤害综合保险条款，未就免责条款向投保人履 行明确说明义务，免责条款不能生效，对原告无约束力，被告不能以此免责。

    一、 保险条款是格式条款，保险人负有说明义务

    格 式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，保险条款是典型的格式条款。我国现行《保险法》第17条第1款和第18条规定 了保险人订立保险合同，应当向投保人说明保险合同的条款内容，并向投保人明确说明责任免除条款，未明确说明的，该条款不产生效力。审判实践中，第18条的 规定即保险人的明确说明义务问题引发了大量争议，是众多保险合同纠纷案件的争议焦点，保险公司往往以免责条款对抗被保险人的索赔，而被保险人则以保险公司 未就保险条款中的责任免除内容进行明确说明为由，要求确认该免责条款无效。应当明确的是，保险公司对于是否向投保人履行了明确说明义务，负有向法院提交证 据加以证明的义务。

    二、保险人履行明确说明义务，应当以向对方当事人提交合同条款文本为前提

    保险合同条款是 格式条款，在合同订立过程中，保险公司并未与对方当事人就合同内容进行任何磋商。因此，在订立保险合同过程中，保险公司收到投保人的投保请求后首先要向投 保人提交合同条款文本，并且就条款内容向投保人进行说明，这是投保人判断其拟投保的险种是否可以满足自己保险需求的先决条件。如果投保人在订立保险合同过 程中没有获得保险合同条款文本，则其完全没有条件了解保险合同项下的权利义务具体内容，更无从注意合同条款中所规定的保险公司责任免除等重要内容。进而投 保人也就没有条件就其存有疑问的合同条款向保险公司再次提出给予说明的要求。因此，在订立保险合同过程中向对方当事人提交合同文本是保险公司首先需要履行 的义务。从举证责任分配的原理看，义务人应就其履行义务的情况提供证据加以证明，因此，保险公司对于是否向投保人提交合同文本负有举证义务。

    基 于以上法理，结合本案案情分析，安邦财产保险股份有限公司个人人身意外伤害综合保险条款是典型的格式条款，在投保人燕宪学投保时并没有附在保险卡上，燕宪 学投保时根本无从知晓其具体内容，亦无法得知哪些情形属于保险公司免责的事项。虽然该卡正面投保人声明栏记载保险人已将条款内容告知投保人，投保人对条款 内容（包括责任免除）及保险人的说明已经充分了解，但该种记载不能作为安邦保险公司已将上述条款交付燕宪学的证据，更不能证明保险人已就免责条款尽到明确 说明义务。另外，根据日常生活经验，人们在乘坐汽车、轮船、飞机等公共运输工具时所购买的保险，或者各种定额险，其大都是保险卡的形式，且均不附带对应的 保险条款，在此情形下保险公司主张履行了明确说明义务显然有悖常理。因此，保险公司关于被保险人与他人斗殴致死属于免责事项的抗辩不能成立，该免责条款并 不能生效。

    另外，本案涉及的另一个争议是燕宪学被周元红一拳击中头部致死是否属于意外伤害，是否构成保险事故。所谓意外伤害是指遭 受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。认定是否构成意外伤害，应从以上方面予以考察。本案伤害事故虽然发生在斗殴过程中，但燕 宪学斗殴的对象是水启诚、徐荣良等同创公司员工。周元红既非同创公司员工，争执时亦不在现场，其闻讯赶至现场看到上述人员发生争吵并撕打，上去一拳将和徐 荣良撕打的燕宪学击倒在地。对于燕宪学来讲，其根本不认识周元红，其能够预料到的也仅是徐荣良等同创公司员工可能会对其造成伤害，对周元红的一拳猛击毫无 防备，也是不能预料的，属于突发的、非本意的伤害。因此周元红的伤害对于燕宪学来讲应属意外伤害，构成保险事故，保险公司应予赔偿。