英美国家关于精神损伤的评估

发布日期：2003-11-17 文章来源：互联网

　　本文概述了作为英美国家精神损伤赔偿主要法律依据的劳工赔偿法和侵权法。诉讼活动中精神损伤概念的外延大于创伤后应激障碍的范围。精神损伤可分为：躯体创伤所致的精神损伤；精神刺激所致的躯体损伤；精神刺激所致的精神损伤。介绍了临床评估精神损伤的方法、重点和难点。供国内同道参考。

　　一、精神损伤赔偿的法律依据

　　近年来，社会关注受到被他人作为或者不作为精神损伤的赔偿问题。当然，刑法意义上的“赔偿”犯罪受害人是通过强制措施进行的，刑事检控主要是从宏观上为社会提供服务。就每个受害者而言，寻求赔偿要依照有关“侵权”（Tort）的法律补偿因损伤而造成的经济损失。同一行为可能引发刑事和民事诉讼。例如，殴打他人的行为，可当作犯罪行为而受处罚，也可当作民事侵权行为而赔偿受害者的经济损失。前者国家作为“原告”，后者国家仅为提供解决问题的场所。在英美国家，精神损伤赔偿主要依据劳工赔偿法（Worker‘s Compensation Law）和侵权法（Tort Law）。由于法律规定要对“精神损伤”（Mental Injuries）进行赔偿，所以要求专家提供评估报告，评估某种工伤或侵权行为对个体精神状态和康复的影响［1］。

　　劳工赔偿法的目的是协调雇主和雇员的权利。雇主通过为其雇员买保险，承担伤害的初期经费，以便化解危险的雇佣关系。雇员受伤害时，放弃控告雇主侵权行为的权利，并且在侵权案件中放弃可能是无限制的赔偿要求。美国联邦政府和各个州都有劳工赔偿法，涵盖了80%的平民雇员。赔偿的实际标准是劳工或受益人必须证明：（1）伤害或残废；（2）伤害发生在工作或者侵权过程中；（3）伤害的发生是由于事故或者侵权行为所致。侵权法在普通法里是指可以引起民事诉讼的伤害或不法行为。侵权法的目的是规定人们负有不得加害于他人的义务，如果加害了他人，则应有赔偿的责任。通常是对侵权行为所造成的损害予以一定的金钱补偿。可见侵权法的作用是将一个人所承受的损伤转移到造成这一损失或应对这一损失负责的人身上。虽然侵权行为责任的范围已从躯体损伤扩大到精神损伤，但侵权法仍然是各种有关情形的法律的集合。理论上，侵权行为包含一些基本成份，但都没有准确的界定，取决于陪审团对每个案件的评估［2］。

　　劳工赔偿法和侵权法的主要区别有三点：（1）几乎所有劳工赔偿的执行都依据行政裁决，侵权法的执行则依照有关司法程序。（2）劳工赔偿是依据立法机关规定的成文法，侵权法则是基于法庭阐释的条文进行赔偿。（3）劳工赔偿寻求用金钱补偿劳工挣钱能力的削弱，有关的经费也可被补偿，基本金额是固定的。另外，劳工赔偿法对疼痛和疾苦（Pain and Suffering）没有规定固定金额。相反，侵权法寻求对所有由侵权行为导致的损失（包括躯体伤害和短暂的疼痛和疾苦）进行赔偿。因此，侵权行为的损害是无限制的，由陪审团确定，并且须经主持法官依据事实复审。

　　虽然美国从1974年、英国从1982年开始实行精神损伤赔偿，但是人们已经注意到许多人几乎是无止境地寻求精神损伤赔偿，所以在某些类型的案件中裁决排除精神损伤赔偿。谨慎地赔偿精神损伤是有原因的。拒绝赔偿的法庭通常所持的理由是精神障碍不是由于赔偿法规要求的“事故”所致，或者精神障碍不能构成法律意义上的“损伤”，但从根本上看，认为精神损伤不适合法规要求的观点似乎反映出传统上对这类索赔案的不信任，害怕当事人装病，以及精神损伤的病因学不清楚。随着时代的进步，对精神损伤的诊断和预后进行评定已作为一种合法技能逐渐得到接受［3］。

　　二、精神损伤的概念

　　诉讼活动中的精神损伤是指环境的变化通过心理机制而引起的精神变态［4］。类似于临床精神病学中的创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD）和急性应激障碍，这两者的区别主要是病期的不同，急性应激障碍必须发生在遭遇创伤性事件后的4周以内，并且在4周以内消除。如果症状持续1个月以上并符合PTSD的标准，诊断应改为PTSD［5］。现在多用PTSD来描述创伤性事件的精神后果。PTSD的概念基于精神障碍的发生是严重情绪应激的结果。历史上这个诊断始于战争引起的情绪后果，分别称为急性和慢性创伤性战争神经症，还有其它名称，诸如“炮弹休克”、“战斗疲劳”、“赔偿性神经症”。后来认识到这些症状可出现在非军事事件之后，如“强奸创伤综合征”、“儿童虐待后遗症”等。1980年，DSM-Ⅲ明确表达了一个关于创伤反应综合征的统一概念，并制定了PTSD的操作性定义。现在成为PTSD病因的创伤可以是躯体的或情感的，单独的或重复的，范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待或战争，创伤可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼目睹他人死亡或受伤［6］。PTSD的特征性症状包括：在梦中或记忆中重复体验创伤性事件；对外界反应麻木或迟钝，对一种或多种有意义的活动兴趣明显减少；情感狭窄、分离、疏远；过分警觉；不同形式的睡眠障碍；有时有记忆障碍［7］，还可出现错觉和持续的听幻觉。急性PTSD是指症状存在的时间大于1个月但不够3个月；慢性PTSD是指症状持续3个月或以上；延迟发作的PTSD是指创伤性事件发生后至少6个月以上才出现症状［5］。

　　值得注意的是PTSD只是一类很特殊的焦虑状态，然而，严重的创伤能够引发许多类型的精神障碍［8］。因此，诉讼活动中精神损伤概念的外延要大于PTSD.

　　三、精神损伤的分类

　　现在，有3类精神损伤可以不同程度地得到赔偿［9］。

　　1.躯体创伤所致的精神损伤。不管是躯体创伤引起的精神损伤，还是躯体创伤引起躯体伤害进而引起的精神障碍，通常规定这类精神伤害应予赔偿。法庭很少对这类伤害的因果关系提出问题，通常的理由是客观上存在的侵权行为或者与工作有关的躯体伤害，而躯体伤害为精神障碍的真实性提供了直觉保证。虽然从临床观点看这种分析可能夸大其词（例如多种因素作为现在可识别的精神障碍的基础），但在法律系统依靠躯体损伤的存在来减少对精神损伤的疑虑，这种作法不仅限于劳工赔偿，也可见于侵权行为引起的精神损伤赔偿案例。

　　有许多导致精神损伤赔偿的躯体情况，现举例如下：持枪强奸所致的情感创伤；挥动大锤使肌肉拉伤导致的精神伤害；从施工架摔下所致的“创伤后神经症”；20磅重铁器击伤雇员所致的“转换反应”；没有任何可识别的躯体原因，但是在几次与工作有关的事故之后或者侵权行为发生之后出现的神经症；与工作有关的截肢术后9年才出现的精神障碍；因救火失去双目所致的创伤神经症；因工手指伤残后出现的“恐惧综合征”。

　　2.精神刺激所致的躯体损伤。只要躯体损伤是精神刺激的结果，不论精神刺激是突然的（例如，极度惊骇所致的躯体后果），还是长期的，事实上这种损伤是可获赔偿的。如果个体长期情绪紧张，最终达到心力衰竭，这种心力衰竭是长期性情绪紧张的结果，可获赔偿。法庭也支持对下列情形进行赔偿：因精力衰竭引发心绞痛的索赔调解员；因紧张工作65天后患中风瘫痪的谈判者；因工作压力而患脑血栓的保险行政人员；因公务员错误激起情绪烦躁不安所致心脏病发作的雇员；在争论数额较大的工资时中风的雇员。

　　3.精神刺激所致的精神损伤。这类精神损伤索赔是最困难的。开始法庭抵制这类精神损伤的赔偿要求，因为它没有“躯体”证据（例如，按照法律的观点要有说明损伤真实性的确切事件或者可见的躯体变化）。然而，随着医学科学的进步，传统的观念已经改变，在司法实践中，精神刺激所致的精神损伤可获赔偿。它主要涉及到两种情况。一种是突然的精神刺激，如惊骇。另一种是较长时间的、逐渐的刺激。法庭通常要求精神刺激超过雇员日常遇到的情绪紧张。换句话说，雇员遭受的精神压力最终导致精神损伤，这种精神压力不能简单地等同于日常工作的压力，索赔的精神损伤并不包含各种日常生活的压力或者工作中不可避免的令人不快的经历。

　　既往存在的精神障碍。如果索赔者的精神障碍是在自称引起精神损伤的工作以前或者在侵权行为发生以前就存在，这种精神障碍不能自动地否决精神损伤索赔。问题的关键是看工作或侵权行为是否“加重”或者“促发”既往存在精神障碍。如果这个问题的回答是肯定的，雇员可能获得赔偿。然而，既往存在的精神障碍使精神损伤索赔变得更困难。

　　四、精神损伤的临床评估

　　首先要理解评估的来龙去脉，收集充分的信息资料，依据事实决定精神损伤是否已经发生。如果发现精神损伤确实存在，需进一步确定精神损伤是否与“被告人”（劳工赔偿案中的雇主，侵权案中的所谓侵权人）有关。这种调查将不可避免地会遇到以前是否患有精神障碍的问题。最后，如果有精神损伤，而且与被告人有关，那么要检查精神损伤在评估时可预见到的将来对个体能力和功能的影响。

　　1.评估的来龙去脉。鉴定人在准备评估时，先要检查自身对精神损伤索赔案可能出现的偏见。Davidson（1985）已观察到“一位做了许多法医工作的精神科专家很快得到关于损伤后神经症的个人哲理。他相信，大多数这类病人或者以贪婪为目的，或者他们有真正的疾病，而金钱动机是不重要的”［10］。在进行评估之前，鉴定人应努力明确自己属于哪种情况，是否影响他们的评估，如果影响是实质性的，鉴定人应该退出。也应该认识到鉴定人对某个案件的态度可能影响索赔者的态度。另外，在诉讼过程中可能恶化索赔者的个性特点。由司法程序引起的紧张有导致怀疑、夸大、装病或过分补偿的倾向。

　　2.什么类型的信息是中肯的。精神损伤评估如同作案时精神状态评估一样，是充满困难的回顾性调查，而且在某些方面更加困难。不仅要回顾索赔者的心理功能（以便确定过去事件引起损伤的程度），而且还要进行前瞻性调查。在劳工赔偿案件中，要求评估精神损伤对索赔者将来挣钱能力的影响。要收集完整的个人史资料，重点不仅要收集与损伤有关的资料，而且还要收集以前的资料，以便客观地理解已经发生的损伤原因。由于存在索赔者对精神损伤的易感性或者以前可能存在精神障碍等问题，鉴定人必须收集临床病史，没有达到临床干预阶段的行为或情绪障碍，可能说明索赔者情况的社交史。如果评估劳工赔偿案件，鉴定人还必须获得有关工作场所、工作条件和其它与工作有关的信息。必要时心理测验和神经系统检查也应进行。

　　3.精神损伤是否存在。法律要求精神损伤有一些客观标记，才能使赔偿发生。鉴定人应该寻求精神损伤是否存在的几种典型“情况”。“创伤性神经症”（Traumatic Neurosis）是精神损伤赔偿案中最常使用的一个术语，它还有许多其它的名字，但没有明确的定义。尽管有许多关于精神损伤是否继发于创伤的疑问，但是也有许多研究报告确认这种现象。PTSD也是精神损伤索赔的证据，不过PTSD定义似乎更严格，使这一慢性刺激引起的精神损伤难以索赔。另外，鉴定人在进行精神损伤评估时，要排除装病。

　　4.精神损伤与法律相关事件的联系。只有精神损伤的事实，并不能导致赔偿责任，还需说明是被告人引起的精神损伤。鉴定人首先要熟悉有关生活事件与心理适应之间关系的文献。许多研究已经证实生活变化与精神障碍之间呈正相关。生活事件量表用来评价生活变化的影响是很有帮助的。如果有事故前和事故后的心理测验资料，对评估更有帮助。创伤与精神损伤的关系可有以下几种情况：（1）创伤（或者事件或者事故）是精神损伤的唯一原因。在创伤前被鉴定人没有明显的或者潜在的精神障碍。鉴定人最好的意见是，如果没有创伤，精神损伤将不会发生。这些标准只适合头外伤案件。（2）创伤是主要的促发因素。例如，在头外伤案件中，情绪障碍以潜在或可能的形式出现，有理由认为如果没有事故，症状将不会在这时出现。（3）创伤是加重因素。在有些案件中，情绪障碍在创伤之前就已显现，但是其严重状态的原因受外伤的影响较大。（4）创伤是不重要的因素。在这类案件中，创伤前情绪障碍已充分显现，所称促发事件的心理作用只对加剧现存症状有一点影响。（5）创伤与情绪障碍无关。鉴定人也可采用其它分析方式。重要之点是由事实发现者（陪审团）决定这类已经发生的“近因”（Proximate Cause）。

　　5.精神损伤对索赔者的影响。如果精神损伤是由侵权者的行为或者工作条件所致，必须检查损伤的程度，并决定它是否“严重”，这也是鉴定人义不容辞的责任。精神损伤严重程度的评定是个重要而复杂的问题，美国医学会于1971年制订出第一版精神损伤程度评定标准，1989年已出第三版，现有36个州使用这个标准。该标准把精神损伤程度分为5级，以功能状态进行评定，而不再强调诊断，并取消了损伤百分比［11］。

　　6.评估报告。作为专家证言的评估报告应包括：前言，资料来源，家族史，从出生到事件发生时的个人史、婚姻史、疾病史，详细说明事件对病人的影响，直接后果（说明事件一月后病人的生活和健康情况，包括冲动行为、自杀行为、物质滥用以及人际关系的恶化），继事件之后到检查时的进展，详细的精神状况检查，最后鉴定意见（应包括全面的精神病学诊断、严重性、预后以及与事件的关系，还应述及精神疾病与躯体疾病的关系，例如焦虑引起过度吸烟，进而导致躯体症状）。

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