保险条款对重大疾病之释义超出常人理解范围者无效

【案情】
2000年4月21日，原告在被告处投保了一份太平盛世.长健医疗（A）保险，原告按照约定交纳了保费，保险期限从2000年4月22日到2010年4月21日，其中约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭（尿毒症）”，保险金额为50000元。该保险条款第23条第9款第4项“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”2006年初，原告经诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但原告并未进行透析治疗。2010年2月21日原告向被告理赔时，被告认为原告宋艳秋所患疾病不属于理赔范围，遂成诉。

【分歧】

在审理过程中，对本案处理意见有两种不同的意见:

第一意见，原、被告双方2000年4月21日签订的太平盛世.长健医疗（A）保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，应认定该合同为有效合同，双方当事人应严格按照合同约定履行权利义务。根据合同的约定，保险公司就不应当承担赔偿责任。

第二种意见认为，从原、被告提供的证据综合分析，被告拒赔的主要理由就是该保险条款释义中对“重大疾病”的解释，该保险条款第二十三条第九款第（四）项“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小，更不能因为原告没有进行相应的治疗，而失去理赔的权利，因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对原告不产生法律效力。因此，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司应当予以理赔。

【评析】

重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。但是各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准，导致索赔时总是保险公司说了算，消费者的利益严重受损。而消费者买了重疾险，总觉得如果被医院诊断为所保障的疾病，就肯定可以得到保险金赔偿，这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然，因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件，如果被保险人没有满足这些条件，即使在医院得到确诊，亦无法得到赔付。也就是说，保险条款上的重疾责任跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的巨大差距。

保险公司往往在保险合同中规定了重大疾病的种类，而且对应赔偿的重大疾病作出了释义，释义中规定被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病，这一方面是保险人从降低理赔率、争取更大利润的角度出发考虑的结果，另一方面，也证明了这些条款明显地对得了重大疾病的被保险人而言不利。仅仅因为所作手术方式与合同约定不符，保险公司就认定董宏思所患疾病不属于约定的重大疾病范围。这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。在一般民众的通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望采用先进的、科学的、风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。所谓的透析无非是印证肾衰已经到了服药不能解决问题的地步，如果肾衰已经到了这一地步，说明已经具备理赔条件。再次，透析费用很高，一般家庭支付不了，法律也不能强人所谓，缺乏人性温暖。以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重疾险徒具形式。重疾险的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定发展变化很大，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，不符合医学的发展规律。

我国《合同法》第125条明确规定，当事人应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。这一规定实际上采用了文义解释、整体解释、目的解释、习惯解释以及诚实信用解释等多种解释原则。合同订立的目的是当事人从事交易行为所希望达到的目的，合同本身也不过是当事人实现其目的的手段。当事人双方可能具有不同的合同目的，一方订约的目的和另一方订约的目的可能不同，但是从合同的内容和订约过程能够确定一方在订立合同时，能够意识到另一方所具有的订约目的，应当按照该目的来解释合同。在具体运用该方法时，考虑缔约目的是指要考虑当事人双方而非一方缔约时的目的。如果难以确定双方当事人的缔约目的，则应当从一方当事人表现于外部的并能够为对方所合理理解的目的解释合同条款。如果合同条款中所使用的文字的含义与当事人所明确表达的目的相违背，而当事人双方对该条文又发生了争议，在此情况下不必完全拘泥于文字，可以按照合同的目的进行解释。

总之，现代法律强化对消费者的保护，提倡向弱者，这是不容置疑的事实。我国保险业处于发展初期，保险立法不完善，保险监管能力不足，保险人在设计和营销保险中普遍滥用制度性强势地位、违背诚实信用原则的要求，致使被保险人的合法权益无法得到保障。

作者单位：江苏省邳州市人民法院

作者： 贺峰 李晓东