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保险理赔疑难案例详解

发布日期:2011-07-08    作者:110网律师
中国保险行业虽然起步较晚,但近二十年来保险公司业务飞速发展,保险已经深入社会方方面面,与人们生活息息相关。然而,保险公司理赔服务不尽如人意,难以跟上保险业务的发展步伐,据有关调查机构对保险理赔市场被保险人满意度的调查显示,大约50%的被保险人表示不满意,其中非常不满意的占29%。据相关部门统计保险投诉每年呈上升趋势。如此高的不满意率直接影响保险公司业务的发展,甚至影响保险行业的发展。作者多年来一直从事保险理赔案件的代理,经过多年的实践经验总结,认为多数保险公司拒赔案件是由保险公司内部繁琐的理赔机制以及过度追求商业利益所致,在被保险人投保时,保险公司或者其代理人往往肆意承诺,但在理赔时,保险公司为了商业利益又百般刁难被保险人,处处设置陷阱。为了维护被保险人的利益,作者撰写本文,旨在揭露保险公司在理赔时的陷阱,以供律师界同行以及被保险人在保险理赔时参考。
一、保险公司依据未如实告知拒绝赔偿
●案例:(人身保险)
20031130,张红(化名)购买了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化名,张红的丈夫)2007129,王刚被查出患有肝癌。此时,保险公司经过查阅王刚的病例得知其患有乙肝20多年,保险公司依据此病例认为王刚在投保时没有如实告知自己有既往病史,遂拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同。
张红称自己不知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失,遂向法院起诉保险公司。在庭审时,保险公司向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录,法院还查明投保单中书面回答的保险公司的询问是保险公司代理人自己填写的。
本案形成两种意见,
一种意见认为:张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。张红没有如实告知保险公司被保险人的情况属于重要事项,该情况足以影响保险公司决定是否承保,保险公司拒赔理由成立,应该驳回原告起诉。
另一种意见认为:虽未如实告知义务是一种被动告知义务,保险公司向投保人进行询问,就保险公司询问的问题投保人或者被保险人必须如实告知,没有如实告知的,保险公司可以拒绝赔偿。本案中,保险公司是否对中张红询问是关键,根据庭审查明的事实,保险公司代理人没有逐条询问张红被保险人情况 ,投保单中的回答是保险代理人代替张红填写的,所以,保险公司根本没有询问张红被保险人的情况,张红不存在不如实告知的情景,应该判决支持原告诉讼请求。
最终法院采纳立第二种观点。
点评:去年新《保险法》实施后,增加了一条“不可抗辩条款”具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据此条款规定,法律对保险公司合同解除权进行限制,保险合同成立以后两年内保险公司知道解除是有以后可以行使解除权,超过两年,不管什么事由保险公司不得解除合同。加大了保险公司的审查义务。此后,基本杜绝了保险公司在投保人没有发生保险事故时安心收取保险费,一旦发生保险事故,保险公司才开始调查,发现问题就拒绝赔偿。
以死亡为给付保险金的保险合同,被保险人没有亲笔签字确认保险金额,保险合公司拒绝赔偿。
●案例:
20072月,某保险代理公司介绍杨某母亲李某购买某保险公司终身寿险一份,保险合同载明;投保单若由他人代笔的,应有投保人、被保险人亲笔签字确认,否则保险合同无效。被保险人李某表示自己不会写字,保险代理人同意有杨某代其母签字,后保险公司从杨某账户划走保费1880元,保险公司电话回访时杨某称保险单上投保人、被保险人均系各自签字。一年以后李某死亡,杨某要求保险公司赔偿是保险公司拒赔,理由是;被保险人没有书面同意保险金额,保险合同无效。
法院认为;《中华人民共和国保险法》五十六条(旧)规定:“已死亡为给付保险金的保险合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。”本案中被保险人没有在保险合同上签字,也未按手印。该保险合同违反法律禁止性规定,保险合同无效。保险公司代理人在场同意杨某代替母亲签字,保险公司对合同无效承担主要责任,即缔约过失责任,约定赔偿杨某的主要损失,杨某的损失包括合同有效后的既得利益50000元,酌定保险公司赔偿杨某损失45000元,杨某在保险公司电话回访时为如实告知保险公司李某未签字的事实,杨某承担5000元损失。随判决保险公司赔偿杨某损失45000元。
点评;
虽然中华人民共和国保险法》五十六条(旧)规定:“已死亡为给付保险金的保险合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。”但是合同无效平不是保险公司不承担任何责任,本案中,保险公司对被保险人未亲笔签字的法律后果没有明确说明,保险公司代理人明知存在待被保险人签字的事实,没有制止也没有说明后果,因此,保险公司对合同无效承担主要责任。新保险法第三十四条:“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。”该规定删除了书面形式,只要能证明被保险人同意并认可保险金额的保险合同就是有效合同,本案中的保险合同如果在新保险法实施以后订立,被保险人在现场同意保险金额,保险合同就是有效合同。保险公司代理人为了完成保险合同的签订和获得尽可能多的佣金,往往采用故意隐瞒重要事实的方法,促使合同签订,在保险理赔时很容易产生纠纷,这也是保险纠纷多发的一个重要原因。保险公司应该加强这方面的管理。本案中,保险公司在赔偿杨某损失后可以向保险代理人追偿。
被保险人没有在保险公司指定的医院治疗,保险公司拒绝赔偿。
案例
200911月孙某为自己在某保险公司投保健康保险,缴费期限为10年,保险期限为直至孙某身故,同时孙某又投保附加住院医疗保险,该保险约定孙某因身体疾病住院治疗的保险公司赔偿医疗费的80%,保险合同指定四家医院为定点医院。20105月,孙某因病住院治疗,考虑到医疗技术水平孙某没有在保险公司指定的医院治疗,而是选择了另外一家正规的专科医院。孙某出院后到保险公司报销医疗费,保险公司以孙某没有在指定医院治疗为由拒绝赔偿,孙某将保险公司起诉到法院。
本案形成两种意见,一种意见认为;保险公司拒绝赔偿理由成立,理由是,保险合同合法有效,保险合同规定了必须到指定医院就医,孙某就约定遵守,孙某在订立表现和同事就知道指定医院的事实,并有提出异议,孙某故意违约行为应该自己承担不利后果,应该驳回孙某诉讼请求。
另一种意见认为;应该支持孙某的诉讼请求,理由是;孙某生病住院属于保险合同的保障范围。保险合同只是约定生病应当到指定医院,对不到指定医院看病的违约行为如何处理并没有约定,不到指定医院看病不属于保险合同免责条款,应该支持孙某的诉讼请求。
最终法院采纳了第二种观点。
点评;
保险合同中一般先规定一个保险责任范围,再规定免责条款。通俗地讲,保险责任减去免责条款就是保险公司应该承担的保险责任,本案中保险合同规定的应该到指定医院治疗不属于免责条款,保险合同也你也规定不到定点医院治疗的法律后果,所以保险公司以没有到定点医院治疗为由拒绝赔偿没有法律依据。当然孙某明知保险公司指定了医院,而到其他医院治疗的行为属于违约行为,根据民法一般原理,孙某应该承担相应的违约责任,保险公司没有实际损失的,孙某就不承担赔偿责任。孙某的违约行为时一般违约,保险公司往往将其违约行为无限扩大化,等同于免责条款,并以此为由拒绝赔偿,保险公司的理由没有法律依据,合同法、民法通则规定一方当事人违约的赔偿对方当事人的损失,并没有规定一方当事人违约时免除守约方的责任,合同法第一百二十条规定:“当事人双方都违反合同的,应当各自承担相应的责任。”可见保险公司认为孙某违约就应该免除自己的赔偿责任没有任何法律依据。另外,保险公司指定医院的行为剥夺了被保险人的选择权,属于强制交易行为,属于合同法四十条规定的排除被保险人主要权利的情形,属于无效条款。在本案研讨时支持保险公司观点的人甚至提出,如果支持孙某的请求,保险公司指定合同条款就没有实际意义,我认为,保险合同条款是否具有可操作性以及在实际执行中是否会丧失意义,不是保险公司拒绝赔偿的理由,更不是本案需要考虑的问题。
意外伤害保险保险人未履行明确说明义务的履行以及免责条款效力。
案例
20081112日,马某经某保险公司业务员介绍,为自己雇佣的工人金某、李某投保了意外伤害保险各一份,保险金额为6万元,保险公司业务员自己激活卡单,保单激活后5天将卡单交给马某,200952日,金某驾驶马某的无牌照大货车发生交通事故,造成金某、李某死亡,交警队认定金某承担事故全部责任。马某分别赔偿金某、李某家属12万元,金某、李某家属签署保险权益转让书,将保险权益转让给马某,马某到保险公司索赔时遭到拒绝,保险公司称金某驾驶无证大货车属于保险合同免责条款,马某随将保险公司起诉至法院。
免责条款是否有效是本案争议的焦点,保险公司认为自己履行了告知义务,保险卡上已经注明驾驶无照机动车造成伤害的不赔偿,现在保险卡在马某手中,马某已经阅读保险条款,免责条款当然具有法律效力。
马某认为,保险公司业务员自己激活的保险卡,在激活保险卡以前自己根本自己根本没有见过保险条款。《保险法》规定保险人的说明义务是在订立保险合同欠或者订立保险合同时,即使自己在事后看到保险合同,也不能说明保险公司履行了明确说明义务,所以保险合同免责条款无效,法院采纳了马某的意见。
点评;
《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”保险公司业务员在投保时自己激活保险卡,没有向马某介绍保险条款,更别说免责条款,马某在保险合同成立以后才收到保险卡,即使马某了解了免责条款,该免责条款也不发生效力。
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