医疗保险已报部分能否从受害人总损失中核减?
【案情】2009年12月1日上午,王某驾驶农用车到李某经营的汽修店修理,修理过程中协助李某对刹车进行调试,李某在调试过程中将原告王某压伤。经治疗共花去医疗费30300元,经鉴定王某构成四级伤残。王某起诉至法院,要求李某赔偿其各项损失共计135152元。李某在庭审中提出王某投保了农村合作医疗保险,其在医保局已报销的18180元应当从原告的总损失中扣减。
【分歧】第一种意见认为,对原告的损失应采取“补充模式”,农村合作医疗保险与赔偿款不可兼得。原告在医保局已报销的18180元应从原告的总损失中予以扣减,若不扣减,则原告在此事故中获得重复赔偿,多得了18180元。有悖于农村合作医疗保险与人身损害赔偿的目的——填补受害人的损失,故原告已报销的18180元应从原告的总损失中予以扣减。
第二种意见认为,对原告的损失应采取“兼得模式”,农村合作医疗保险与赔偿款可以兼得。原告在医保局已报销的18180元不应当从原告的总损失中扣减。原告投保了农村合作医疗保险,其要求赔偿依据的是保险合同关系,而其与王某之间是因侵权造成的人身损害赔偿关系,二者不能混在一起。
【评析】笔者同意第二种意见。
第一、《保险法》第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。”该规定说明在人身损害赔偿损害中,被保险人领了保险金之后,仍有权向义务赔偿人要求赔偿。
第二、1998年,当时的保险监管机关——中国人民银行在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中明确:如果在意外伤害医疗保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害,依法应由第三者负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任”之约定,保险人应负给付医疗费的责任。可以看出医疗费与赔偿款可以兼得。
第三、农村合作医疗保险是依合同约定而取得赔偿,是一种合同法律关系,而人身损害赔偿是一种侵权法律关系,二者是不同的法律关系,原告依合同所获得的赔偿不影响其因侵权获得的赔偿。
第四、医疗费中由医保局报销的部分,是基于原告缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除李某的赔偿义务,原告要求李某赔偿该部分医药费并不违反法律规定。
综上,笔者认为,农村合作医疗保险与赔偿款可以兼得,原告就医保局已支付的部分不应当从原告的总损失中扣减。
作者:江西省泰和县人民法院 刘玉珍 魏水根
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