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保险理赔程序及其时限立法规制论——兼评《保险法修订草案》的相关条款

发布日期:2011-10-25    文章来源:互联网
【出处】《法学》2009年第1期
【摘要】保险理赔关乎被保险人之缔约目的及其权益,为保险立法之重点环节。我国现行《保险法》有关保险理赔之规定可谓“一团乱麻”,理赔程序结构紊乱,理赔期间界限不明,过分偏惠于保险经营者之便利,使其实质上已成为保险人拖赔、惜赔或无理拒赔之“技巧性”工具。《保险法修订草案》对相关规定之修改,不仅不能弥补现行法之疏漏与缺失,反而治丝益棼,徒增新的混乱与争议。未来立法之修改完善,应服膺于公平、尽速理赔之政策目标,着重厘清损失调查勘估之程序,审慎设计损失调查勘估之时限,辅之以预先给付部分金额制度与“惩罚性”之规范技术,督促保险人尽速调查勘估以确定赔付金额;自赔付金额确定之时,毋庸再假保险人以一定时日而须即时给付。
【关键词】保险理赔;损失调查勘估;保险给付;时限;保险法修订草案
【写作年份】2009年


【正文】

  保险理赔是最易引起保险纠纷乃至纠纷最多的环节之一,“投保容易理赔难”为我国保险业之真实写照,为保险消费大众与社会舆论所诟病。而保险业之所以迟延理赔之风盛行,则与我国现行《保险法》有关保险理赔的程序与时限之规定不明直接相关,使得保险人拖延理赔有了法律上的藉口,乃至成为恶意拒赔的技巧性抗辩工具。因此,如何明确保险理赔程序及其时限之规定、避免迟延理赔之行为,是目前我国《保险法》修改时亟待解决之重大现实课题。中国保监会主席吴定富先生在关于《中华人民共和国保险法(修订草案)的说明》中指出:“目前实践中产生的保险纠纷以及理赔难问题,与现行保险法合同部分的一些规定不够明确有较大关系。为解决此类问题,修订草案着重加强对被保险人利益的保护,进一步明确、完善了保险合同的具体规定……明确了保险人理赔的程序和时限。”[1]不过,《保险法修订草案》对相关条款之修改是否完善?能否实现从制度上根治“理赔难”之预期?这些问题均值得深入反思。

  一、保险理赔立法规制之目的与结构

  保险理赔关乎被保险人投保之目的及其权益之实现,“保险的一个基本目标是为被保险人遭受的损失提供补偿,这一功能是在‘理赔过程’中实现的。”[2]因此,如何通过立法有效规制保险人理赔问题,是保险法上不可或缺之重大课题。

  保险理赔立法规制的政策目标之一,在于追求公平理赔。[3]公平理赔之要求有二:一方面,保险人应公平地支付保险金,否则合同就失去了意义,也无法实现对被保险人提供保护的社会职能;另一方面,保险人应当避免过度赔款,并应拒绝对欺诈性索赔进行支付,否则最终会造成保费的上涨。若保险人的理赔政策较宽松,则费率的提高在所难免,所有投保人皆会由此而受到损害。[4]保险理赔立法规制的政策目标之二,在于促进保险人尽速理赔。[5]从被保险人角度而论,保险人于危险事故发生后能否尽速理赔,关乎被保险人权益者甚重;尤其是因为保险人为经济上之强者,被保险人则为经济上之弱者,若保险人故意拖延赔付以迫使被保险人接受不合理之和解,一般被保险人无不屈服于此种经济压力之下。如此一来,保险契约缔结之目的无法实现,保险之功能亦难以发挥。总之,“保险公司支付赔款时要公正和及时,但是保险公司拒绝不合理索赔要求和避免过多支付赔款也是同样重要的。越来越多的保险公司意识到及时、周到和公正的理赔服务是保险企业之间最有效的竞争工具之一。”[6]

  为促进公平、及时理赔政策目标之实现,立法上应合理地设置保险理赔之程序及其时限。就保险理赔程序之设置而言,以德国《保险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例,在规范结构上大多区分“损失金额之确定”与“损失金额确定后之给付”前后两个阶段;从保险合同法理而言,损失金额之确定,为保险人履行保险金给付义务之先决条件;如若损失金额不确定,保险人亦无从履行给付义务。[7]在大多数情形之下,损失金额之确定须经历一个繁琐而复杂的过程;观诸国内外保险业之实务,主要包括以下四步相对固定的程序:损失通知、调查勘估、损失证明之提交、赔付与否之决定。[8]其中,损失调查勘估是确定损失金额之核心,损失通知、损失证明之提交仅是辅助保险人调查勘估之主要要素,赔付与否之决定则是调查勘估完结后所作之结论。因此,保险法理上又将损失金额之确定称为损失调查勘估,只不过损失金额之确定为目的、损失调查勘估为手段而已。与此同时,为实现及时理赔之政策目标,立法上应科学地设计保险理赔之时限。所谓“时限”问题,系指保险人应当在多长时期内确定损失金额,以及在损失金额确定后何时应为保险金之给付;至于究竟多长时期为宜,取决于立法者依据其政策或者立场所为之具体考量。关于保险理赔立法规制的结构及内容,可以下表示之。

在保险理赔过程中,如若保险人以损失调查勘估程序为借口,使损失金额之确定久悬不决,则势必影响保险金之给付。因此,如何科学设置损失调查勘估之程序,合理设计损失调查勘估之时限,既是保险理赔立法规制之核心,也是保险理赔立法规制之难点。

  二、损失调查勘估在理赔程序上之正当性

  所谓“损失调查勘估”,我国《保险法》第24条第1款又称之为“核定”,即调查保险事故的性质、原因,勘估保险标的之损失程度,确定保险人应负给付责任之范围。[9]一般而言,“损失发生后,保险人必须通知保险公司;这一通知代表了要求赔付的行为。在给付赔款之前,保险人要进行理赔调查。”[10]而“调查用来判断是否真的发生了承保范围内损失,以及如果确实发生了,了解损失的程度。”[11]但是,由于我国保险业者动辄以损失调查勘估为藉口拖延理赔,导致对法律设置损失调查勘估程序之正当性问题产生疑虑。本文以为,结合保险法及民法之法理观察,损失调查勘估在程序上之正当性主要表现如下。

  损失调查勘估程序之设置,是保险理赔合理原则之当然要求。从保险人角度而言,保险理赔是否合理、适当,对于保险业者之稳健经营具有重大影响。“理赔合理适当之前提,要求保险人必须确定所发生的损失是在保险公司赔偿范围内,并且要估算损失的数额。为此,首先需要通过索赔调查查明一连串问题。其中,最重要的一些问题为:损失是否发生在保单有效期内?引发损失的保险事故是否属保单的保障范围?在事故中遭到破坏或损坏的财产是否受到保单的保障?索赔者是否有权取得保险金?损失是否是在保单规定的地方发生?该种类型的损失是否受到保障?”[12]由此可见,损失调查勘估是保险理赔适当原则的当然要求。

  损失调查勘估程序之设置,是防范欺诈性索赔之有效措施。国外保险经济学之新近研究成果表明:“保险欺诈主要是指保单持有人可能不如实报告他们损失的大小,或者报告一个从未发生的事故,……或故意扩大损失,以扩大索赔”;“事实上,许多情况下,涉及到保险欺诈的保单持有人充当非常主动的角色,尤其是他试图伪造损失以获取更多的保险赔偿。”[13]也就是说,被保险人的欺诈意图必须经过索赔环节才能得逞;但对保险人而言,由于其并不知悉被保险人是否遭受损失以及所遭受的实际损失为何,除非经过调查勘估、审计核实有关索赔的情况,否则就不能防范欺诈性索赔。因此,调查核定是防范保险欺诈之必经环节和有效措施。

  损失调查勘估程序之设置,是民法上有关法律行为之标的须为确定之原理在保险理赔过程中的具体体现。从民法原理而论,“法律行为之生效要件之一,须标的为可能、确定、适当、妥当。”[14]其中,“确定者乃法律行为之标的,须自始确定,或可得而确定之谓也。法律行为之标的如自始不能确定,则法律行为无效;……惟自始虽非完全确定,但处于可得确定之状况者,则法律行为亦可有效。……至于可资确定之方法,或依法律规定,或由当事人另行确定,或依习惯确定,均无不可。”[15]就保险契约而言,与其他契约的不同之处在于,保险契约于缔约之际虽已约定并记载有保险金额,但是依我国《保险法》第24条第4款规定,保险金额仅是订约之际所约定的保险人应负保险金责任之“上限”,至于事故发生后保险人实际应当给付多少保险金,则应当视保险合同之性质究竟属损失补偿性保险抑或定额给付性保险而定。详言之,若属定额给付性保险,则约定多少给付多少;而若属损失补偿性保险,当视是部分损失还是全部损失,是部分保险还是全部保险,是单保险还是复保险等具体情况而定,应负责任之范围与给付金额之多寡,往往需经繁杂之调查与估算过程方可确定。可见,“就保险人言之,于受领保险事故发生通知后,为履行其保险契约之赔偿义务,有调查及确定理赔范围之必要,否则若赔偿金额不确定,亦无从履行保险金给付之义务。因此,‘保险赔偿金额确定’为保险人履行给付义务之先决要件,此亦符合民法上债务履行标的须‘确定’之原则,应无疑义。”[16]一言以蔽之,保险人给付义务之前提要件乃为“应给付之金额确定”;而调查、勘估与核定,为确定保险金额之主要方式。

  综上所述,从保险法角度而言,“无论是对合法索赔进行赔付,还是对非法索赔予以拒绝,均须进行调查”;[17]从民法角度而论,损失调查勘估之目的之一在于确定保险赔付金额,若未经损失调查勘估即责令保险人履行给付义务,不仅有“强保险人所难能”之嫌,而且有违给付标的应确定之民法原理。因此,损失调查勘估是保险理赔之必要环节和核心程序,其正当性毋庸怀疑。

  三、损失调查勘估期间之起算

  承前所述,保险人之给付义务,须经损失调查勘估并确定赔付金额后方可为之;但是,若保险人漫无期限地调查、勘估,或者借故拖延调查、勘估,以致保险赔付金额久悬未定,则对被保险人之利益保护亦不周全。可见,立法上设置损失调查勘估之期间,实属必要。那么,损失调查勘估期限应从何时起算?该期限究竟多长为宜?以下先就损失调查勘估期限之起算点作探讨。

  依我国现行《保险法》第24条第1款有关“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者保险金的请求后,应当及时作出核定”之规定,调查勘估期限之起算点,始于被保险人索赔请求提出之时。然而,所谓“保险人收到被保险人之赔付请求”为一个宽泛之规定,解释论上究竟为何时点?在解释论上,有主张为保险事故通知之时,也有主张为索赔通知之时,还有主张为损失证明资料提交之时,众说纷纭、莫衷一是,并引起实务上之争议与混乱。鉴于此,《保险法修订草案》试图通过修订第23条第2款之规定以杜争议;其所采之立场和政策主张始于损失证明资料齐备并提交之时,就其修改意旨阐述道:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人提出索赔时,应当向保险人提供有关的证明和资料;保险人认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供;材料齐全后,保险人应当及时作出核定。”[18]考诸立法者之所以采上述立场,或许是出于以下疑虑:若法律责令保险人从受领保险事故通知或者索赔请求之时起,即得主动开始调查估算之程序,而不是俟被保险人提交相关证明资料后方才启动调查估算程序,必然加大保险人调查勘估之难度,增加核赔理赔之成本。因此,“为防止保险人以调查程序为藉口,迟不确定赔偿金额起见,依保险法理,一方面赋予保险人得要求要保人或被保险人之一方提供证明文件及资料之权,另一方面则课保险人于要保人或被保险人于履行此项义务后应于一定期限内确定赔偿金额范围之义务,以示公平。”[19]

  然而,上述主张及其观点,有过度扩张损失证明资料提交义务的功能之嫌。考诸法律之所以课被保险人损失证明资料提交义务之理由,从法经济学之视角而论,关于保险事故之性质、原因及损失程度等信息分布,由于保险标的始终处在被保险人掌控之下,故被保险人知之甚详,而保险人并不知情。因此,法律责令被保险人在力所能及范围内提供相关证明资料,可以降低保险人调查勘估之难度,节省调查勘估之时间,节约保险理赔之成本;保险实务表明,被保险人及时主动提供损失证明资料,“是加速估价和理赔的一个有效工具”,[20]对被保险人而言实属有利。但是,并不能因此推论保险人之调查勘估之起算点,始于被保险人提交损失证明资料之时,甚至始于损失证明资料齐备之时。因为法律要求被保险人提供相关损失证明资料,只是为了协助保险人调查勘估保险事故的性质、原因、损失程度等,既非代替调查勘估,亦非等同于调查勘估本身。英国著名保险法学者克拉克先生指出:“被保险人必须提供通知(即‘损失通知’——笔者按)目的所要求的所有资料,例如时间、地点情况和其他承保人可作调查依据的资料,这些就称作‘细节’。……‘损失的全部细节’是指‘被保险人可合理提供的最好的细节’,被保险人在损失发生后合适的时间向保险公司提供一些材料,帮助公司判断他是否遭受了损失。”[21]简言之,损失证明资料提交只是辅助保险人确定保险赔偿金额之要素,如以损失证明资料提交之时为调查勘估期限之起算点,则有可能使得损失证明资料提交义务变为“压制被保险人的工具”。[22]尤其是因为我国于本次修改保险法时,在《保险法修订草案》第23条第2款规定:“保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料是不完整的,应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”依此规定,如若保险人认为有关的证明和资料不完整的,被保险人有补充提供的义务;但是,损失证明和资料是否完整,并无一定明确的判断标准,完全取决于保险人之主观意志。对于保险人所要求的补充资料,一旦被保险人限于能力或者技术条件不能及时提供,或者根本无法提供,保险人就不会启动调查、核定程序。如此一来,就为保险人迟延理赔提供了法律藉口。综上所述,以损失证明资料提交之时为调查勘估期限之起算点,过于保护保险人而对被保险人保护不周,反而丧失其原本主张督促保险人主动、尽速理赔之本意,实不足采。

  笔者以为,无论是在立法论上还是在解释论上,保险人调查勘估期限之起算点,应当始于保险事故发生通知之时。我国《保险法》第22条第1款规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”上述有关“保险事故发生通知”规定之规范目的,乃在于“以便保险人能勘查保险标的物的实际损失,并据以核定保险给付,避免时移日异,探查标的物之损失价值,发生困难。”[23]考诸《保险法修订草案》本次修改时对该条款所增补之内容,无非旨在督促被保险人将保险事故发生之事实尽快通知保险人,以便保险人立即勘查、核定保险事故的性质、原因、损失程度;不然,何须增补所谓“故意或者因重大过失未及时通知保险人,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定呢?!因此,保险人自受领保险事故发生之通知时起,即须尽速着手调查危险事故之性质、原因,估算损失程度及其应负给付责任之范围,并非从被保险人提交损失证明文件及其他相关资料时才开始调查、勘估;否则,自危险之发生到损失证明资料之提交,可能已经过相当期间,若保险人之调查、估算,再由损失证明资料之提交时点开始起算,对被保险人之权益保护显不周全,亦与我国《保险法》第24条第1款所规定之“应当及时作出核定”的本旨有违。

  综上所述,为督促保险人尽速调查勘估,在解释论上宜将调查勘估期限之起算点定位于自收到保险事故发生通知时;从而立法论上应将现行《保险法》第24条第1款修改如下:“保险人自收到被保险人或者受益人的保险事故发生通知之时起,应当及时调查勘估。”

  四、损失调查勘估期间之限制

  我国《保险法》第24条第1款仅规定保险人应及时核定,至于期限多长,则未有明文。那么,损失调查勘估期限究竟以多长为宜呢?为弥补上述缺失,《保险法修订草案》将第24条第1款前半段修改如下:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。”考诸上述修改之意图,旨在将“调查勘估之期限”法定化、固定化、强制化,以督促保险人尽速调查勘估,本无可厚非;但是,就《保险法修订草案》增订“情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外”用语之妥当性而言,何为情形复杂者?其判断标准为何?法无明文,不可避免引起新的争议。

  暂且不论损失调查勘估期限究竟多长为宜,先就立法技术而论,将调查勘估期限法定化、强制化是否妥当?这值得怀疑。因为就保险实务中调查勘估之客观情形而言,各险种及个案之具体情形有所差异。例如,人寿保险之生存给付,只要保险合同所约定的年龄、期限届满时,被保险人仍然生存,保险给付金额即已确定;同时因该险种保险金额之给付方式采定额给付,保险人应负责任之范围,早已于合同缔结时即已确定,所以无须经过旷日费时之调查估算程序。相反,其他险种如火灾保险、海上保险、责任保险以及人身保险中疾病、分娩意外伤害等保险,则可能因危险事故复杂,致使保险人调查勘估极为困难。由此可见,“就保险事故与损失范围之勘估,有时固可依险种不同而作事前预测,但就个案具体情形而变化者亦多有所在,法律实无从预先拟订一强制估定期间,以丧失适用之弹性,且足增理论与实务之困难。”[24]我国《保险法修订草案》有关调查勘估期限法定化、强制化方案,造成许多新的混乱和错误,实不足采。

  总之,法律对调查勘估设置“一定期间”固属必要;但是,立法技术上则应充分顾及各险种及个案具体情形之差异,以求对各险种适用之弹性。因此,未来修法时应着重考量以下三点:

  1.调查勘估期间之性质,不宜定性为强制性法定期间。前已述及,设置调查勘估期间之规范目的,乃在为避免保险人故意延迟给付保险金,故法律设置一定期间,催促保险人尽速完成调查程序、确定损失金额,以实现尽速理赔之政策目标;但是,尽速理赔政策目标之实现,不能以丧失公平理赔之政策目标为代价,尤其是因客观情势致使调查勘估至为复杂,当一定期间经过后仍未完成,以致保险赔偿金额悬而未定时,如一味强调该一定期问届满而责令保险人履行给付义务,不仅是强保险人之所难,而且与民法上给付标的确定之原理相悖。

  2.在期间届满后仍未完成调查勘估者,保险人应当先给付可以确定之最低保险金。固然保险人履行给付义务之先决要件为损失金额之确定;但是,若仅拘泥于民法上给付标的确定之原则,而不管保险人持续调查勘估所耗费之期间多长,在损失金额确定之前被保险人均不得有所主张,那么,对被保险人权益之保护必不周全。因此,为保护被保险人之权益,保险人因各种因素无法于一定期间内估定损失时,应先给付依当时客观情形已确定之最低保险金额,但所给付者仅具有暂时之效力而已,最后给付金额之确定,仍有待将来保险人之损失估定。惟有如此,方能既贯彻尽速理赔之政策目标,又不违背民法上给付标的确定之原则。对于上述情形,我国现行《保险法》第26条虽然有明文规定,但是该规定所要求之期间——“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内”,有过长之嫌;本次《保险法修订草案》对此未有顾及,有待于立法者作出适时之调整。

  3.应区分调查勘估在一定期间未完成之原因,究竟是因可归责于保险人之故意过失所致,还是因不可归责于保险人之客观情势所致,以示公平正义。法律所应防范之重点,当置于保险人以调查估算程序为藉口,故意饰词拖延调查,以及因过失或者重大过失未在一定期间完成调查勘估。从规范技术而论,可以借鉴我国台湾和澳门地区之相关立法例,采“惩罚性规定”之规范技术,以促使保险人尽速调查、核定保险赔付金额。我国台湾地区“保险法”第78条规定:“损失之估计,因可归责于保险人之事由而迟延者,应自被保险人交出损失清单一个月后加给利息。”考上述规定之意旨,即“被保险人交出损失清单一个月内保险人‘应能’确定保险赔偿金额,否则以‘加给利息’之方式惩罚之。”[25]至于利息之计算标准与方式,可参照我国《澳门商法典》第991条第2项之规定,按双倍法定利率计算。

  五、保险金给付期限之限制

  损失调查勘估程序完成之后,保险人对于不属于保险责任范围内之损失应当拒赔,而对于属于保险责任之事故应当给付保险金,此无疑义。有疑义的问题是,保险人应当何时给付?期间多长?对此问题,我国《保险法》第24条第1款后半段规定:“对于属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。”尽管《保险法修订草案》对上述规定未作任何修改,但是上述规定是否全无修订之必要,值得商榷。

  先就保险金给付期限之起算点而论,从上述《保险法》第24条第1款后半段规定可知,我国立法者所采之立场主张始于保险合同双方当事人“达成有关赔偿或者给付保险金额的协议”之时。上述立场及其观点,一直以来受到普遍质疑,有业内高层管理者曾坦言:“对于保险事故的理赔及时与否,没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方,无论怎么拖延时日,也都可以用‘没有达成协议’等等理由应付保户,而且不受任何法规方面的监督、惩处,这使得少数保险公司的确存在钻法规的空子、拖赔惜赔无理拒赔的现象”;“因为协议必须是双方的。一般来讲,被保险方与保险人的具体查勘定损工作人员签订的‘定损表’,虽确定了保险事故损失金额,甚至统一了意向性的赔款金额,并由被保险方递交了所有索赔必要的资料,但也不能算‘达成’了协议。只有保险方经过理算、做成案卷,并逐级审定签批,直到有权核准各该赔案的有关人员、部门签字盖章后,才算与被保险方‘达成’了协议。至于这一过程需要多长时日,并没有具体规定,其主动权在保险人一方。即保险人说需要多长时日,就是多长时日。如果被保险方提出异议,保险人可以举出若干多理由,说明其‘未及时履行规定义务”’。[26]

  笔者以为,立法者所采之上述立场及其规定本无可厚非,而可质疑之处则在于“达成协议”之规定,何以演变为保险人拖赔、惜赔或无理拒赔之“技巧性”工具?!因为依保险合同之法理,只有当保险赔付金额确定后,保险人方可履行给付义务;而所谓“达成有关赔偿或者给付保险金额的协议”一语,考诸立法者之本意,当是指“保险事故发生后,对于危险事故及保险人应负责之范围,应经一定调查与估算,故保险人一旦完成此调查与估算,而与被保险人请求之赔偿损失额一致时。”[27]一言以蔽之,为确定对双方当事人均具有拘束力之最终给付金额起见,有要求“达成有关赔偿或者给付保险金额的协议”之必要,与法理并不相悖。

  那么,为何“达成有关赔偿或者给付保险金额的协议”的规定又演变为保险人拖赔、惜赔或无理拒赔之“技巧性”工具呢?问题之症结在于我国保险业之损失调查勘估理赔体制。详言之,自我国保险恢复以来,实务运作上选择了“自主核赔体制”,即由保险公司之内部“核赔部门”全权处理保险事故之调查、勘验、鉴定、估损、理算;我国现行《保险法》第24条第1款所谓“保险人收取被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定”,以及“对于属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后”之规定,即是在当时立法背景之下,对自主核赔体制的真实写照。在自主勘估体制下,保险人既当“运动员”,又作“裁判员”,其地位既有失超然或客观,则其勘估结论亦难以令被保险人信服;具体个案中.在保险损失金额与保险责任范围问题上,双方当事人之态度往往截然相反:被保险人索赔金额往往偏高,而保险人认可之赔付金额往往偏低甚至“归零”,各执一词,所谓有关赔偿或者给付保险金额的协议,自然难以达成。鉴于上述状况,2002年“保险法第一次修改”时,立法者试图将自主勘估体制改为保险公估体制,《保险法》第123条规定:“保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立的评估机构或者具有法定资格的专家,对保险事故进行评估和鉴定。”但是,由于现行《保险法》对保险公估制度之核心,即公估理算报告之法律效果,[28]未具明文;加之保险人在公估授权协议书上,大多订有“公估报告需经保险人同意始为有效”等类似条款,保险人仍有权推翻公估报告,使得公估报告在保险理赔或者诉讼中,陷入了仅有权威而无法律地位之尴尬境地,[29]使得保险公估之于理赔的制度功效无从发挥。

  总之,从立法论而言,保险人给付期限之起算点,应始于保险赔付金额确定之时;所谓“赔偿金额确定”,在解释论上系指保险人和被保险人或其他有赔偿请求权人,就赔偿金额达成一致,亦即保险双方当事人对赔偿范围一致之意思表示。[30]至于保险人所确定之金额与被保险人所请求金额,两者是否一致,则属另一层面之问题;不过,为防止保险人以赔付金额不一致为藉口而故意迟延给付,除可采和解或仲裁等事后补救方式之外,最有效率之方式是事前即邀公估人从损失发生之时调查、勘估、理算。诚如国外学者所言:“除了损失是否属于承保范围的问题以外,确定损失金额也是个麻烦事。在多数情况下价值是一个观念问题,因此我们不必因被保险人和公估人在损失金额上有争执而惊奇。基于以上原因,公估人的角色微妙,他或她必须公正而又必须不让被保险人不满。”[31]因此,适时补充和完善我国《保险法》第123条有关保险公估法律制度,实乃根除“理赔难”的标本兼治之策。

  再就保险金给付期限究竟多长为宜而言,我国《保险法》第24条所设置之10日法定期间是否妥适,亦有可议之处。考诸立法者之所以规定“达成协议后10日内给付”,其可能是考虑到保险人在通常情形下筹集保险赔偿金额所需之时间。[32]但是,保险人给付义务之履行,是否与一般债务履行一样,须通过立法预留一定时间以便其筹措资金呢?答案显然是否定的。因为依我国现行《保险法》第94、95条之规定,保险人须“依法提前”提取各项准备金,以便随时处理各种索赔,故所谓“顾及保险人筹集保险赔偿金额所需之时问,应在达成协议后10日内给付”一说,除过分照顾保险经营者的便利之外,在法律上既无依据,在事实上也无必要。从比较法角度观察,德国《保险契约法》所采之立法政策,主张保险人给付义务期限之起算,始于保险赔付金额确定之时,该法第11条第1项规定:“在完成确定保险事故及保险人责任范围的必要调查后,保险人应为金钱的给付。”德国《保险契约法》所采之“自完成调查、评估、确定损失赔偿金额之时起即为给付”之立法政策,一方面符合保险赔付金额确定之原则,另一方面又能达成督促保险人尽速给付之立法目的,兼顾保险人与被保险人之权益,甚为周详、缜密,值得我国立法修改时所借鉴。

  此外,我国现行《保险法》对于保险给付期限之设置方式有二:法定期限与约定期限。有疑义的是,从立法技术而论,保险人在赔偿金额确定后之给付期限,除法定期限外,尚可由当事人另行约定,是否妥当?殊值怀疑。理由在于:第一,从理论而言,“就一般债务而言,当事人固得约定给付期间,唯保险契约重在使保险事故发生后保险人得迅速理赔,其补偿金额即已确定,保险人自应尽速给付,苟得另行约定,则对被保险人保护未周。”[33]第二,从实务而言,保险条款大多由保险公司事先单方制定,被保险人并无讨价还价之余地,若将保险金之给付期限交由保险双方约定,对被保险人势必不利。因此,从立法技术而论,保险人给付期限除法定期间外,尚可由当事人另行约定,似有叠床架屋之嫌,纯属多余;我国现行《保险法》第24条所谓“保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务”的表述,应当删除。

  综上所述,从保险人应当尽速赔付原则予以考量,既然保险赔付金额已经确定,无须经双方当事人达成协议后10日内给付,立法政策应采即时给付原则。因此,我国未来立法修改应借鉴德国《保险契约法》第11条第1项之规定,将我国《保险法》第24条第1款后半段之规定修改如下:“在完成确定保险事故及保险人责任范围的必要调查后,对于属于保险责任的,保险人应即时给付保险金。”




【作者简介】
樊启荣,中南财经政法大学法学院副教授。


【注释】
[1]参见中国保监会主席吴定富2008年8月25日在第十一届全国人民代表大会常务委员会第四次会议上关于《中华人民共和国保险法(修订草案)的说明》,http://www.npc.gov.cn,2008年8月26日访问。
[2](美)埃米特·J·沃恩、特丽莎·M·沃恩:《危险原理与保险》,张洪涛等译,中国人民大学出版社2002年版,第138页。
[3]See John Lowry and Philip Rawlings,Insurance Law:Doctrines and Principles, 2nd Edition,Oxford and Portland,Oregon,2005,P.256.
[4](美)乔治·E·瑞达:《风险管理与保险原理》,申曙光译,中国人民大学出版社2006年版,第680页。
[5]同前注[2],John Lowry and Philip Rawlings书,第255页。
[6]同前注[2],埃米特·J·沃恩、特丽莎·M·沃恩书,第138页。
[7]参见江朝国:《保险法基础理论》,中国政法大学出版社2002年版,第374页。
[8]同前注[4],乔治·E·瑞这书。第681页。
[9]参见陈云中:《保险学要义——理论与实际》,三民书局有限公司1992年版,第275~277页。
[10](美)Mark.s.Dorfman:《当代风险管理与保险教程》,齐瑞宗译,清华大学出版社2002年版,第91页。
[11]同前注[2],埃米特·J·沃恩、特丽莎·M·沃恩书,第139页。
[12]Robert I.Mehr,Emerson Cammack,and Terry Rose,Principles of Insurance,8th Edition,Homewood,IL:Richard D.Irwin,1985,pp.616—617.
[13](美)乔治·迪翁主编:《保险经济学前沿问题研究》,朱铭来等译校,中国金融出版社2007年版,第252~253页、第258~259页。
[14]王泽鉴:《民法概要》,中国政法大学出版社2003年版,第82页。
[15]郑玉波:《民法总则》,中国政法大学出版社2003年版,第314~315页。
[16]同前注[7],江朝国书,第374页。
[17]同前注[3],John Lowry and Philip Rawlings书,第257页。
[18]毛晓梅、吴晶晶:《完善保险合同加强保护被保险人利益——全国人大常委会审议保险法修订草案,保监会主席吴定富作说明》,《中国保险报》2008年8月27日第1版。
[19]同前注[7],江朝国书,第374页。
[20](英)M·A·clarke:《保险合同法》,何美欢、昊志攀等译,北京大学出版社2002年版,第737页。
[21]同上注,第729页。
[22]同上注,第706~707页。
[23]刘宗荣:《新保险法——保险契约法的理论与实务》,三民书局2007年版,第186~187页。
[24]江朝国:《保险法论文集(一)》,瑞兴图书有限公司1993年版,第299页。
[25]同前注[7],江朝国书,第378页。
[26]周道许:《中国保险业发展若干问题研究》上册,中国金融出版社2006年版,第153~154页。
[27]同前注[24],江朝国书,第289页。
[28]在英美法系国家之保险法理、判例与实务上,均认为公估人系由保险人所委任,亦即为保险人之特别代理人,就有关估算与确定损失范围内所为之决定,原则上与保险人所为之效果相同,亦即具有“表面证据”之效果。因此,理算人就被保险人之损失所勘估之赔偿金额,原则上系代表保险人为允诺,保险人应于一定期间内支付。See American Jurisprudence,Insurance,Jurisprudence Publishers Inc.,1998,p.925.
[29]参见郭清:《中国保险公估业的发展研究——基于法学与新制度经济学视角》,社会科学文献出版社2008年版,第28页。
[30]参见前注[7],江朝国书,第376—377页。
[31]同前注[2],埃米特·J·沃恩、特丽莎·M·沃恩书,第140页。
[32]同前注[24],江朝国书,第303页。
[33]同上注。

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