郑州市城镇职工基本医疗保险待遇
发布日期：2011-11-13 作者：110网律师
享受对象和条件
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（一） 享受对象 |
1．本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）的职工。 2．上述用人单位中符合国家规定的退休、退职人员和领取失业保险金的失业人员。 3．城镇个体经济组织业主及其从业人员逐步纳入基本医疗保险范围，享受基本医疗保险待遇。 |
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（二） 享受条件 |
上述用人单位和职工都要按规定参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险待遇。 |
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（三） 相关政策 |
1．城镇职工基本医疗保险实行市区统筹和县（市）统筹。市区统筹执行同一政策，分别管理，并逐步过渡到全市统筹。高新技术产业开发区、经济技术开发区纳入市本级管理。 2．政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。 3．基本医疗保险费不得减免。 |
基本医疗保险费的缴纳
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（一） 缴费基数、费率和 办法 |
1．基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳：用人单位的缴费率为职工工资总额的7.5%；职工缴费率为本人工资收入的2%。随着经济的发展和职工工资收入的提高，可适当调整单位及职工缴费率。 用人单位职工工资总额和职工个人工资收入按国家统计局的有关规定执行。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。? 2．职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。? 3．新建单位、私营企业和民办非企业单位及其职工，单位和个人缴费以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。 4．领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），以本市上年度职工平均工资的60%为基数，由失业保险经办机构从失业保险基金中划转给医疗保险经办机构。? |
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（二） 缴费管理 |
1．用人单位破产时，必须先缴足退休人员此后10年的基本医疗保险费。退休人员的医疗保险费按本市上年度退休人员人均医疗费的水平确定，从企业资产变现中一次性计缴。退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。 2．用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。用人单位解散、撤销后无接收单位的，按用人单位破产时的办法处理。 3．为保证基本医疗保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。 4．用人单位及职工个人的基本医疗保险费由用人单位按月统一申报、统一缴纳。基本医疗保险费由用人单位到医疗保险经办机构缴纳或医疗保险经办机构委托银行代扣代缴。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。 5．用人单位要及时足额缴纳基本医疗保险费。未及时足额缴纳基本医疗保险费的，其参保人员所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 6．用人单位每月向职工公布单位及个人基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。 |
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（一） 统筹基金和个人 帐户的构成 |
1．用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同比例计入个人帐户： （1）45岁以下的职工按本人缴费工资的0.9%划入； （2）45岁以上（含45岁）职工按本人缴费工资的1.4%划入； （3）退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 2．用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分作为统筹基金，由医保经办机构统一管理和支付。 |
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（二） 统筹基金和个人 帐户的用途 |
统筹基金和个人帐户的支付范围划分为：统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占挪用。 |
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（三）个人帐户的使用和管理 |
1．医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的职工建立个人帐户。个人帐户使用医疗保险智能（IC）卡，通过计算机网络系统管理。 2． IC卡由医保经办机构印制，参保单位到医保经办机构购卡，并分发给参保人员个人，参保人员凭IC卡到定点医疗或定点零售药店就医、购药。 3．基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，全部存入IC卡。IC卡由个人保管，其IC卡结余资金可以结转下年度继续使用。参保人员不得从IC卡个人帐户中提取现金，不得用于支付属于本人自费的医疗费用，只能用于支付下列范围的医疗费用； （1）符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用； （2）在定点零售药店购买的符合《郑州市基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用； （3）符合基本医疗保险规定的住院起付标准以下的医疗费用； （4）住院时由个人负担一定比例的医疗费用； （5）诊疗项目范围内个人自付部分的医疗费用； （6）使用乙类药品个人自付的医疗费用； （7）统筹基金最高支付限额以上进入商业补充医疗保险后按规定由个人自付一定比例的医疗费用； （8）其它符合医疗保险规定由个人支付的医疗费用。 4．IC卡个人帐户计息办法：当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息。 5．参保人员跨统筹地区调动时，个人帐户余额可随同转移；不具备转移条件的，可一次性发给本人。 6．参保人员中止参保时，其个人账户资金余额用完后，IC卡停止使用；待重新办理参保手续并缴纳基本医疗保险费及滞纳金后，IC卡恢复使用。 7．IC卡个人帐户余额可以继承，参保人员死亡后，参保单位应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。IC卡结余资金，按以下情况处理： （1）其法定继承人参加了城镇职工基本医疗保险的，结余资金划转至法定继承人的IC卡个人账户； （2）其法定继承人未参加城镇职工基本医疗保险的，以现金方式发给法定继承人； （3）无合法继承人的，结余资金转入统筹基金。 IC卡结余的个人账户资金处理完毕，由医疗保险经办机构注销。 8．IC卡只限参保人员本人使用，不得转借他人。 9．参保人员应妥善保管IC卡，如不慎遗失应及时到医疗保险经办机构办理挂失、补办手续；因遗失造成的损失由本人负责。 |
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（一） 门诊医疗、购药费用支付 |
参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人自负。 |
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（二） 住院医疗费用支付 |
1． 支付规定 （1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院费，先由个人承担起付标准以下的费用。起付标准以上最高支付限额以下的部分主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例。 （2）使用属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及属于《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品所发生的费用，个人先负担一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。 （3）基本医疗保险规定不予支付费用的诊疗项目和《基本医疗保险药品目录》以外的药品，其费用基本医疗保险基金不予支付。 （4）下列情况不属于基本医疗保险范围，按原有关规定处理： ①出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用； ②因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用； ③因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。 2． 起付标准和最高支付限额 （1）起付标准按不同类别定点医疗机构划分，以本市上年度职工平均工资为基数计算：一类医疗机构5%，二类医疗机构10%，三类医疗机构15%； 参保人员在本年度内住院达两次以上，从第二次起，起付标准依次递减30%，但最低不得低于50%； （2）起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，不同类别定点医疗机构个人负担比例分别为：一类医疗机构15%，二类医疗机构20%，三类医疗机构25%。退休人员负担上述比例的80%； （3）统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。 （4）起付标准和最高支付限额每年由劳动保障行政部门公布。 |
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（一） 结算原则和范围 |
1．城镇职工基本医疗保险费用结算应遵循的原则：以收定支、收支平衡、专款专用，个人账户资金主要用于支付门诊费用，统筹基金主要用于支付住院费用，参保人员个人也要负担一定比例医疗费用。 2．城镇职工基本医疗保险费用的结算范围包括： （1）门诊医疗费用； （2）住院医疗费用； （3）“特种病”、“慢性病”医疗费用； （4）家庭病床医疗费用； （5）转诊、急诊、外地就医费用； （6）定点零售药店药品费用； （7）进入商业补充医疗保险后，个人自付一定比例的医疗费用。 |
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（二） 结算标准 |
1．符合规定的住院医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和其《实施细则》等规定执行； 2．诊疗项目费用和医疗服务设施费用的结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》执行； 3．药品费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》执行； 4．“特种病”、“慢性病”医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险“特种病”、“慢性病”管理暂行办法》执行； 5．家庭病床费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》执行； 6．转诊、急诊、外地就医费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》执行； 7．商业补充医疗保险结算标准，按《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。 |
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（三） 结算程序 |
参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应由个人负担的费用先由个人对定点医疗机构和定点零售药店结清；应由基本医疗保险基金支付的费用按以下程序与医疗保险经办机构结算： 1．在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费、药品费，由定点医疗机构和定点零售药店与市医疗保险经办机构结算； 2．“特种病”、“慢性病”、家庭病床的医疗费用，由参保人员与市医疗保险经办机构结算。 |
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（四） 结算方式 |
1．门诊费用的结算方式 （1）参保人员门诊就医、购药，持郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡与定点医疗机构和定点零售药店结算医药费用；个人账户资金不足时，由参保人员用现金支付。 （2）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的需个人帐户支付的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店每月向医疗保险经办机构申报一次，经医疗保险经办机构审核后，每两个月结算一次，按符合规定的医疗费用的90%拨付，其余10%留作保证金。 2．住院费用的结算方式 （1）参保人员应由统筹基金支付的住院费用，市医疗保险经办机构采用“总量控制，项目审核，动态管理，均值结算；特殊病种项目结算，分期平衡，年终结清”的方式对定点医疗机构进行结算。 （2）一般病种和大额病种的住院费用，采用按定点医疗机构类别分类分期均值结算的办法。 （3）参保人员由定点医疗机构转往外地和非定点医疗机构住院治疗，对转出、转入医疗机构均按项目结算。 （4）专科病种住院费用采用项目结算的办法。 （5）住院费用每两个月结算一次。 |
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（五） 结算办法 |
1．参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用个人帐户支付的医药费用以医疗保险智能（IC）卡结算。医疗保险经办机构按个人帐户实际发生的医药费用与定点医疗机构、定点零售药店结算。 2．参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，应由个人自付的由本人与定点医疗机构结算，由统筹基金支付的记帐结算。 3．参保人员因公出差、探亲期间或经批准转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构住院治疗的医疗费用，先由个人或用人单位垫付。符合基本医疗保险规定的，由个人自付一定比例后，再按基本医疗保险有关规定报销。 4．异地安置、长期异地居住的参保退休人员，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。 长期派驻外地工作的参保人员其医疗费用按有关规定执行。 |
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（一） 就医管理 |
1．转诊管理 （1）转诊条件 ①经所在定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危、重病症； ②所在定点医疗机构，缺少参保人员必需的检查、治疗项目和医疗服务设施； ③诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗者。 （2）转诊办法 ①定点医疗机构之间转诊 a.对于符合转诊条件的参保人员，由经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签字、定点医疗机构医保部门同意、签字盖章，报医疗保险经办机构审批后方可转诊。 b.危重病人急需转诊时，可先进行转诊，转诊3日内按上述程序补办有关手续。 ②定点医疗机构向非定点医疗机构转诊 a.凡符合转诊条件的参保人员，到非定点医疗机构或外地诊治的，应按定点医疗机构之间转诊审批程序办理。 b.凡超出医疗保险经办机构审批的转诊治疗期限的，应到医疗保险经办机构办理延期手续。 c.经批准转诊的参保人员，每20天应向医疗保险经办机构通报病情和发生的医疗费用。 （3）转诊费用结算与报销 ①转院视为连续住院，需要转院的参保人员应结清在转出定点医疗机构发生的应由个人负担的医疗费用；需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。参保人员从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构的起付标准差额部分不再退还；从低类别定点医疗机构向高类别定点医疗机构转院，应向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分。 ②参保人员在同类别定点医疗机构之间转诊的，总医疗费用低于或等于均值的，医疗保险经办机构按各定点医疗机构实际发生的符合规定的医疗费用结算；高于均值的，按均值结算，按各定点医疗机构发生的医疗费用占总医疗费用的比例分摊。 参保人员在不同类别的定点医疗机构之间转诊，由医疗保险经办机构按高类别定点医疗机构均值结算，按在各定点医疗机构发生的医疗费用占总医疗费用的比例分摊。 在综合性定点医疗机构与专科定点医疗机构之间转诊，由医疗保险经办机构按项目结算。 ③凡经批准由定点医疗机构到本市非定点医疗机构和外地医疗机构所发生的医疗费用，先由参保人员或参保单位垫付；符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人自付总医疗费用的5%后，再按本市三类定点医疗机构的标准报销；出院后，每季度第一个月，凭转诊申请表、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据和郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡，到医疗保险经办机构审核报销。 在定点医疗机构和非定点医疗机构之间转诊发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险经办机构按项目结算。 ④参保人员未经定点医疗机构和医疗保险经办机构审批同意而自行转诊、自选检查或治疗项目、自购药品的费用不予报销。 2．急诊医疗管理 急诊是指危、急、重病人在门诊紧急诊治。参保人员经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人帐户支付；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其急诊费用由个人帐户支付，费用实行项目结算，个人账户不足部分，由医疗保险经办机构从统筹基金中报销80%。 3．外地就医管理 （1）易地安置、长期易地居住的退休（职）人员，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人本年度个人账户资金；住院医疗费用定额包干标准为上年度本统筹地区全部退休（职）人员人均住院医疗费用。个人账户资金和住院定额包干费用由医疗保险经办机构转往居住地医疗保险经办机构，或每年底一次性核发给个人。转往居住地医疗保险经办机构的，其医疗费用由居住地医疗保险经办机构负责；年底一次性核发给个人的，年度内住院医疗费用超定额包干标准的不补，结余归己。 （2）参保单位的长期在外或派驻外地工作的在职职工，如果参加当地基本医疗保险，其门诊和住院费用实行年度包干管理，包干金额为个人缴费工资的9.5%。 （3）参保人员因公或因私等离开本市并因急诊住院的，应在住院一周内上报医疗保险经办机构；治疗终结后的每季度第一个月按转诊费用结算办法和报销程序报销。因公外出的参保人员，先由个人承担符合规定的总医疗费用的5%；因私外出的参保人员先由个人承担符合规定的总医疗费用的10%，再按本市三类定点医疗机构标准报销。 |
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（二） 用药管理 |
1． 用药范围 （1）本市职工基本医疗保险用药范围，按照《郑州市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。 （2）《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中药饮片；西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，由医疗保险经办机构按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付；使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。 使用《药品目录》以外的药品，其费用由参保人员自费。 2． 用药要求 （1）经治医生应根据病情合理用药，每次用药情况（包括名称、剂型、规格、数量和价格等）必须详细记录在病历或医疗收费明细表上；药品尚未用完期间，不得重复给药，防止浪费；对《药品目录》中临床疗效相似的药品，原则上使用价格低的。 （2）经医疗保险经办机构批准的“慢性病”患者，门诊一次取药不超过15日常用量（中草药10剂）；定点医疗机构医师根据病情确定出院带药，一般病人不超过7日常用量（中草药7剂），慢性病不得超过15日常用量（中草药10剂）。 （3）定点医疗机构经省药品监督管理部门批准生产的自制制剂，由市劳动保障行政部门商有关部门后审批，列入基本医疗保险用药范围；费用结算依照郑州市基本医疗保险药品支付标准执行。 （4）参保人员可以到定点医疗机构就医购药，也可以持外配处方到定点零售药店购药。 3．用药管理 （1）参保人员到定点医疗机构就医，处方需外配的，应由定点医疗机构医保部门在外配处方上加盖专用章，到定点零售药店购药。 定点零售药店应按照《药品目录》对定点医疗机构开具的外配处方用药品种核实无误后，方可出售处方药。 （2）定点零售药店的药师在参保人员购买非处方药物时，应对其进行指导用药。 （3）定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行国家药品价格政策的有关规定，对列入《药品目录》的药品实行价格公示制度。根据药品不同进货渠道、不同生产厂家、价格不一的实际情况，由市物价部门会同市劳动保障部门确定郑州市基本医疗保险药品支付标准；价格高于或等于支付标准的，按支付标准结算；价格低于支付标准的，按实际价结算。参保人员住院使用乙类药品时，个人均应自付一定比例。 |
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（三） 诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准 |
1．诊疗项目和支付标准 （1）基本医疗保险诊疗项目是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜、物价部门制定了收费标准、由定点医疗机构为参保人员提供的各种医疗服务范围内的医疗技术劳务项目，以及采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗项目。 （2）基本医疗保险诊疗项目分别规定为：准予支付费用的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目范围及支付标准、不予支付费用的诊疗项目。 （3）参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目按规定支付；属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，由定点医疗机构经治医生根据病情需要提出建议，定点医疗机构医保部门批准（急诊抢救时，先诊治、后补办审批手续），由患者本人或其亲属签字，个人先自付一定比例后，再按基本医疗保险规定支付；属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，医疗保险经办机构不予支付相关医疗费用。 （4）定点医疗机构经物价部门批准新增加的诊疗项目，实行准入制度，由定点医疗机构提出申请，由市劳动保障行政部门商有关部门审核批准后，方可列入基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目、支付部分费用的诊疗项目范围。 不予支付或支付部分费用的诊疗项目，定点医疗机构自行变更项目名称，其费用不予支付。 （5）定点医疗机构实施检查时，除三大常规化验和心电图检查及正位胸片外，其他各项化验和检查应有针对性；无针对性的特殊检查治疗费，医疗保险经办机构不予支付。 2．医疗服务设施范围和支付标准 （1）基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 （2）基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费；对已包括在床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，医疗保险经办机构不另行支付，定点医疗机构也不得向参保人员单独收费。 （3）住院床位费、门（急）诊留观床位费及危重病人监护、抢救床位费支付标准，由市劳动保障行政部门依照物价部门规定的普通住院病房、急诊观察、监护、抢救等床位费标准确定。普通住院病房床位费支付标准见《郑州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》；门（急）诊留观床位费支付标准不得超过普通住院病房床位费支付标准。超标准部分由个人自费，低于标准的按实际费用支付。 （4）定点医疗机构的收费项目应实行明码标价，并向参保人员提供医疗收费明细表，向参保人员公开床位收费标准和基本医疗保险床位费的支付标准，允许自主选择。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。 （5）骨折、烧伤等病人需特殊床位时，由经治医生提出，报定点医疗机构医保部门审核批准方可使用，其范围和支付标准按《郑州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行。 （6）基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括： ①就（转）诊交通费、急救车费； ②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； ③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； ④膳食费； ⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 |
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（四） 门诊规定病种申报 程序 |
1． 申报 参保人员任选一家一类（一类门诊定点医疗机构除外）或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带《医疗保险手册》（或医疗保险IC卡）在该定点医疗机构医保办填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。 2．初审 定点医疗机构医保办对参保人员申报资料进行初审，不符合条件的由定点医疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。 3．体验 医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位（包括体检时间、地点和注意事项），所在单位通知各申报人员。 4．鉴定 医保中心组织“门诊规定病种”专家委员会集体研究，对体验结果进行鉴定。 5．办证 医保中心根据鉴定结果，对符合条件的申报人员按定点医疗机构进行汇总，并通知定点医疗机构。定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到郑州市劳动保障局医疗保险处办理《门诊规定病种就医证》，并将《门诊规定病种就医证》发给本人。 6．就医 符合条件的人员凭“门诊规定病种就医证”和《医疗保险手册》（或医疗保险IC卡），在本人选定的定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费用按规定记帐，应由个人负担的医疗费用由个人用现金或个人帐户支付。 7．年度复审 《门诊规定病种就医证》有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章，签注有效期限，《门诊规定病种就医证》可继续使用。未经复审，《门诊规定病种就医证》不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。 |
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（五） 违规行为的处罚 |
1．参保人员弄虚作假，向他人转借医疗保险证件，涂改处方和费用单据，虚报冒领医疗费用的，除追回不合理费用外，给予通报批译；情节严重的，暂停享受基本医疗保险待遇。 2．用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。 |
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（一） 企业补充医疗保险 |
1． 参保范围 凡参加郑州市基本医疗保险，与医保经办机构签订协议并承担相应权利和义务的企业，可以为本单位在职职工和退休人员（外商投资企业限于中方职工）建立补充医疗保险。 2． 保险费的缴纳 企业补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费额在职工工资总额4%以内的部分，从福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。 3． 企业补充医疗保险费的支付范围 （1）参保人员门诊治疗个人自付超过一定数额的医疗费用； （2）住院参保人员个人自付超过一定数额的医疗费用； （3）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、商业补充医疗保险最高支付限额以下的个人负担的医疗费用； （4）商业补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。 4．企业补充医疗保险的管理 （1）企业补充医疗保险金应设立专门帐户，由各企业自行管理。企业补充医疗保险金的具体管理办法以及每年度的预算方案须经职工（代表）大会审议，股份制企业还需经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工（代表）大会监督，并每年定期向全体职工公布。 （2）建立企业补充医疗保险的用人单位每年一月底前到市医疗保险经办机构进行登记，并报送上年度本企业补充医疗保险金的收支情况。 （3）未享受国家公务员医疗补助的事业单位，可以参照本暂行办法执行。 |
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（二） 市直国家公务医疗补助 |
1．享受范围 （1）《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员； （2）经河南省人事厅或市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员； （3）经河南省委组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、市人大机关、市政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其它单位机关的工作人员和退休人员； （4）市审判机关、市检察机关的工作人员和退休人员。 原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员，可参照本办法实行医疗补助，具体单位和人员由市劳动和社会保障局、市财政局共同审核。 2．医疗补助经费的筹集 （1）根据我市原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况，确定我市国家公务员医疗补助经费的筹资标准为上年度职工工资总额的6%，作为公务员住院医疗补助基金。 （2）在基本医疗保险制度实施前2年，对国家公务员个人帐户，每人每年注入不超过本人1个月工资（或退休金）的医疗费作为基本医疗保险个人帐户铺底资金，用于公务员住院自付医疗费用或门诊医疗费用。 （3）按现行财政管理体制，国家公务员医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算；全供事业单位所需医疗补助资金，由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。 （4）属于财政负担的医疗补助经费，由财政部门按时足额划拨到用人单位，由用人单位按标准向郑州市社会医疗保险中心统一缴纳。 3．医疗补助经费的使用 （1）用于享受医疗补助人员在住院期间（含列入统筹基金支付范围的门诊特种病、慢性病）起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额以下，按基本医疗保险规定应由个人负担的医疗费补助。其标准为：在职职工补助60%，退休人员补助70%，副县级及其以上人员（含退休人员）补助80%； （2）用于支付商业补充医疗保险的保费； （3）超过基本医疗保险最高支付限额以上至商业补充医疗保险最高支付限额以下的医疗费个人自负部分补助60%；超过商业补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费补助90%。 4． 医疗补助的管理 （1）医疗补助经费的支付要符合《郑州市基本医疗保险药品目录》和《郑州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的有关规定。 （2）享受医疗补助人员住院所发生的医疗费，除个人自付部分外，医疗补助金额由市社会医疗保险中心按规定直接对医院结算；享受医疗补助的特种病、慢性病人员发生的符合基本医疗保险有关规定的特种病、慢性病门诊医疗费用，由参保人员持《基本医疗保险特种病、慢性病就医证》、基本医疗保险手册、收费单据及相关的检查报告、复式处方和医疗收费明细表，每季度第一个月到市社会医疗保险中心报销。 |
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（三） 商业补充医疗保险 |
1． 基本含意 商业补充医疗保险，是指郑州市医疗保险经办机构为参加郑州市城镇职工基本医疗保险的人员，团体向商业保险公司投保；参保人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司赔付的补充医疗保险。 2． 保险费的缴纳 商业补充医疗保险的保险费暂定为每人每年50元，参保人员个人（包括退休人员）按年缴纳，由参保单位代扣代缴，并于每年元月15日前缴到社会医疗保险经办机构；社会医疗保险经办机构统一向商业保险公司缴纳，保险期限为一年，期满可续保。 3． 赔付范围和标准 （1）商业补充医疗保险赔付范围及标准，应按照《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》、《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》规定执行。 （2）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由商业保险公司赔付90%，个人自付10%（住院参保人员不再负担基本医疗保险规定的起付标准费用和一、二、三类医疗机构15%、20%、25%的自付比例费用；患“特种病”的参保人员不再负担25%的自付部分；患“慢性病”的参保人员不再负担30%的自付部分；设立家庭病床的参保人员不再负担超过每人每天25元的部分）；参保人员在本市非定点医疗机构和外地医疗机构就医，自付比例为15%。商业保险公司赔付最高限额为每人每保险年度年度18万元（不含统筹基金支付和个人自付的医疗费用）。 4．赔付办法和管理 （1）被保险人住院治疗期间跨保险年度时，以办理出院手续的时间确定结算年度，其医疗费用按照基本医疗保险的规定支付后，再由商业保险公司赔付。 （2）新参加工作的人员和从本统筹地区外调入的人员，参保单位为其办理基本医疗保险手续的同时，必须办理商业补充医疗保险，并按每人每月5元缴纳本年度商业补充医疗保险费。 上述人员在参保当年发生商业补充医疗保险赔付时，最高赔付数额=180000÷12×参保当年实际缴纳商业补充医疗保险费的月数 （3）参保单位不能足额缴纳基本医疗保险费时，其参保人员所发生的医疗费用统筹基金不予支付，但本保险年度仍可享受商业补充医疗保险待遇，直至本保险年度结算。 （4）被保险人在本统筹范围内流动，商业补充医疗保险关系可随同转移，保险责任继续有效。 （5）被保险人调出本统筹范围时，缴纳的商业补充医疗保险费不予退回，商业保险责任终止。 （6）参保人员在基本医疗保险基金结算年度内发生的医疗费用，累计达到统筹基金最高支付限额时，医疗保险经办机构应及时告知商业保险公司，并向其提供被保险人的相关情况。 （7）参保人员进入商业补充医疗保险时，个人支付一定数额医疗费用后，确因经济困难，可向商业保险公司提出申请，定点医疗机构出具证明，商业保险公司根据被保险人的疾病治疗和医疗费用支付情况，先行预付部分治疗期间已发生的属于商业补充医疗保险赔付范围内的医疗费用，剩余费用待治疗终结后赔付。 （8）被保险人治疗终结后15日内凭申请书、出院证、医嘱复印件、诊治单据、医疗收费明细表、结算单据等手续直接向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在被保险人提出申请15日内支付赔偿金。 （9）保险人、投保人、被保险人之间发生争议时，由争议双方协商解决；协商不成时，由当事人申请仲裁或向人民法院提起诉讼。 |
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（四） 个体劳动者基本 医疗保险 |
1． 参保范围和办法 （1）凡本市参加社会基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员（以下统称个体劳动者）均应参加城镇个体劳动者基本医疗保险。 （2）个体劳动者参加基本医疗保险，由本人提出申请，参加郑州市社会医疗保险中心统一组织的体检，体检费自理，体检符合条件（具体条件由市劳动和社会保障局制定）并按时足额缴纳基本医疗保险费的个体劳动者，方可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。个体劳动者在参加基本医疗保险的同时，应按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》的规定参加商业补充医疗保险，并享受商业补充医疗保险待遇。 2．保险费的缴纳 （1）个体劳动者参加基本医疗保险，其月缴费额按本市上年度职工月平均工资的6%计算。 （2）个体劳动者可以选择按月或者按年缴纳基本医疗保险费。按月缴纳的，应于每月15日前将次月的基本医疗保险费缴至市社会医疗保险中心；按年缴纳者，应于每年12月底前向市社会医疗保险中心缴纳次年的基本医疗保险费。个体劳动者初次参加基本医疗保险，连续缴费6个月后发生的符合本办法规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付。 （3）个体劳动者缴纳的基本医疗保险费全部进入医疗保险统筹基金，不建立个人帐户。在原用人单位已经参加基本医疗保险并建立个人帐户的，其个人帐户予以保留，资金余额可以继续使用。 3．医疗保险待遇 （1）个体劳动者参加基本医疗保险，在定点医疗机构住院、特种病和重症慢性病门诊治疗、设立家庭病床、外地住院就医等方面，享受与用人单位参保人员同等的基本医疗保险待遇。 （2）参加商业补充医疗保险的个体劳动者，在保险期间所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，按《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》规定由商业保险赔付。 4．医疗保险的管理 （1）个体劳动者参加基本医疗保险后，应当按时足额缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从欠费次月起暂停其基本医疗保险待遇。 欠缴基本医疗保险费3个月以内的，补缴基本医疗保险费并加收滞纳金后，恢复其基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的住院医疗费，按照基本医疗保险的有关规定予以支付，但最多不超过本人补缴的基本医疗保险费。 欠缴基本医疗保险费超过3个月的，视为自动退出基本医疗保险。再次要求参加基本医疗保险的，按新参保人员有关规定重新办理参保手续。 （2）失业人员在领取失业保险金期间，其医疗保险待遇按失业保险有关规定执行。已参加基本医疗保险的失业人员，应在享受失业保险待遇的最后一个月，到医疗保险经办机构办理个体劳动者参加基本医疗保险手续，并于参保缴费的次月开始享受本办法规定的基本医疗保险待遇。 （3）已参加基本医疗保险的个体劳动者到未参保单位就业的，本人可按照本办法继续缴费，并享受个体劳动者基本医疗保险统筹基金支付的相关待遇；到参保单位就业的，由单位为其办理参保手续，并享受相应的基本医疗保险待遇。 （4）符合国家政策规定办理退休手续、按月领取养老金并达到实际最低缴费年限的个体劳动者，可以不再缴纳基本医疗保险费，继续享受本办法规定的基本医疗保险待遇。实际最低缴费年限为男满25年、女满20年（参加基本医疗保险前的工龄不作为视同缴费年限）。 个体劳动者实际缴费年限已达到上述标准但未办理退休手续的，应继续缴纳基本医疗保险费，直至办理退休手续为止。不缴纳者，视为自动退出基本医疗保险；再次要求参加医疗保险的，按新参保人员有关规定重新办理参保手续。 个体劳动者在办理退休手续时实际缴费年限未达到上述标准的，应以上年度本市职工平均工资为基数，按照6%的比例一次性足额补缴所差年限的基本医疗保险费，退休后继续享受本办法规定的基本医疗保险待遇。 （5）个体劳动者按照本办法参加基本医疗保险的其它事项，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《郑州市城镇职工基本医疗保暂行规定实施细则》等12个医疗保险制度改革文件的有关规定执行。 （6）个体劳动者参加基本医疗保险由郑州市社会医疗保险中心具体经办，各区医疗保险经办机构不受理此项业务。 |
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（五） 破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险 |
1． 参保范围 凡本市市属国有破产企业和市属国有困难企业的下列退休人员均可按规定参加大病统筹医疗保险： （1）2001年基本医疗保险制度建立前经法定程序已经破产没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员； （2）2001年基本医疗保险制度建立后经法定程序破产，无力按《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[1999]38号）规定缴纳10年基本医疗保险费、没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员； （3）已停产1个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员； （4）在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。 2．医疗保险费的筹集 （1）破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。 （2）破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供。 3．医疗保险待遇 （1）享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。 （2）享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员，应当按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》（郑政办文[2000]152号）的规定，缴纳商业补充医疗保险费，享受超过基本医疗保险封顶线的商业补充医疗保险待遇。 （3）困难企业退休人员享受大病统筹医疗保险待遇期限暂定为一个自然年度。一年期满后仍符合享受大病统筹医疗保险待遇条件的，应当按照本办法规定重新提出申请，进行认定。 困难企业生产经营好转的，可向市劳动保障行政部门提出申请，按正常参保形式为其职工办理参保手续，市医疗保险经办机构为其职工和退休人员建立个人帐户，享受基本医疗保险规定的门诊和住院待遇。 |
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