构筑和谐的保险理赔文化

　　在构筑我国和谐保险理赔文化方面，现阶段的重点应当是完善与落实并重，一方面要将客户服务和反欺诈的理念引入到理赔制度的建设中去；另一方面也要做好各项保险理赔规章制度的贯彻和执行工作；在各保险公司能够准确贯彻和执行各项保险理赔规章制度的基础上，再由中国保险行业协会制定相应的理赔规范和职业操守；如有可能的话，可比照发达国家的做法在立法中予以相应的规定，尤其是有关不公正保险理赔行为的规定。

　　中国保监会近日下发《关于开展2005年整顿和规范保险市场秩序工作的通知》。本次整顿工作将从6月份开始。据了解，此次整顿和规范保险市场秩序工作有5个重点。其中要专项治理保险的“理赔难”，保监会将指导保险行业协会，从反映最强烈的机动车险、健康险等理赔服务方面入手，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺。

　　中国保监会主席吴定富在2005年全国保险工作会议上也曾指出：“理赔环节不规范、不透明，拖赔、惜赔和无理拒赔的现象时有发生，被保险人对理赔难和承保理赔‘两张脸’的问题反映仍然比较集中。”对保险业中较为普遍存在的不公正理赔行为，发达国家主要是经由建立起良好的理赔文化来加以解决的。理赔文化是体现在理赔行为中的一系列制度、规范、理念、品质等的总称。发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准，这是其理赔文化的集中体现。如2004年12月24日经济合作组织（OECD）就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

　　在美国，除了由各家保险公司分别制定各自不同的理赔制度外，有些州还制定有专门的法律对保险公司的理赔行为加以规范，同时鉴于美国各州的保险法律并不统一的现状，FBIC（FightBad－faithInsuranceCompanies）还制定了一套保险理赔的行业标准。如宾夕法尼亚州和加利福尼亚州就制定有不公正保险行为法（UnfairInsurancePracticesLaw），在加利福尼亚州保险法典第790．03节（h）项中列举了16项不公正理赔行为，其主要内容包括保险人对投保人的索赔不能够及时、有效进行处理，同时在理赔过程中故意索要重复性的资料和没能及时有效地与投保人或受益人进行沟通。在FBIC所总结出来的不公正保险理赔行为（UnfairInsuranceClaimSettlementPractices）中也规定了15项不公正保险理赔行为，其中的第7项与中消协点评的第5项单方规定投保人先向第三方索赔十分接近。FBIC不公正保险理赔行为第7项规定，强迫投保人在理赔前对加害人提起诉讼，然后从赔付中扣减该投保人可能从诉讼中获得的赔偿。

　　发达国家保险业理赔文化建设的另一重要内容就是将理赔视为客户服务的一个重要的组成部分。保单在很大程度上其实就是保险公司对客户作出的一份承诺，理赔工作就是保险公司向客户履行承诺。理赔是保险公司与客户互动的最为重要的业务环节，保险公司能否成功地培养和维持客户对公司的忠诚度，在很大程度上取决于保险公司理赔工作质量的好坏。

　　我国保险公司在多年的实践中也逐步形成了自己的理赔文化，这主要体现在各保险公司有关理赔的各项规章制度方面，尚缺乏行业层面的业务规范和法律层面的理赔规定，因而我国现阶段的保险理赔文化还是低层次的、局限于企业层面的业务规范。从运行效果来看，我们现行的理赔文化的实际运行效果并不理想，在实践中为了保证完成任务，多有保险公司故意压赔、限赔、拖赔的现象；一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；面对保险欺诈，保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗，社会上曾有人将之归纳为我国保险业理赔的“三赔”现象（即惜赔、滥赔和骗赔），也曾有不少人就此认为保险公司就是“骗子”。笔者以为，保险理赔之所以社会形象不佳，一个很重要的原因就是我们的理赔文化建设没有到位。长期以来，我们的理赔业务是只重制度建设、不重贯彻落实；只重管理、不重客服；只重稳住客户、不计滥赔，甚至以赔促保；只重履约赔付、不重反欺诈。

　　在构筑我国和谐保险理赔文化方面，现阶段的重点应当是完善与落实并重，一方面要将客户服务和反欺诈的理念引入到理赔制度的建设中去；另一方面也要做好各项保险理赔规章制度的贯彻和执行工作；在各保险公司能够准确贯彻和执行各项保险理赔规章制度的基础上，再由中国保险行业协会制定相应的理赔规范和职业操守；如有可能的话，可比照发达国家的做法在立法中予以相应的规定，尤其是有关不公正保险理赔行为的规定。